Especialidades

2 Respuestas a “Especialidades

  1. Pablo Garcia

    NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    1
    2010
    Servicio de Ginecología
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    2010
    NORMAS DE GINECOLOGÍA

    NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    1
    La Norma y el Arte
    “Una norma no es el resumen de un tema. Normatizar en
    medicina significa elegir entre alternativas diagnósticas y
    terapéuticas. Si no hay opción, puede haber norma pero
    no es necesaria. Por el contrario, es indispensable en la
    frecuente ocasión en que nuestro saber se vuelve
    controversial. Las normas de diagnóstico y tratamiento
    son un conjunto de elecciones anticipadas para el manejo
    de situaciones clínicas.
    Una norma tampoco es el protocolo de un ensayo clínico
    controlado. Es decir, que no es una reglamentación
    inviolable que debe cumplirse siempre para evaluar un
    resultado. Es nuestro espíritu sacrificar precisión y
    confeccionar normas que sean operativas pero
    conceptuales. La norma debiera funcionar como un
    lineamiento cuyo objetivo es orientar la decisión, sin
    pretender ser la decisión misma. Sin norma la
    complejidad nos confunde y la práctica clínica tiende al
    personalismo y a conductas erráticas y caprichosas. Pero
    la norma obedecida ciegamente priva al pensamiento de
    la plasticidad necesaria. Así es que, como debe cumplirse
    en general, debe transgredirse en particular…”
    Dr. Raúl Nico
    Servicio de Ginecología
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    Mar del Plata – Buenos Aires
    Jefe de servicio:
    Dra. Martinez María Rosa
    Jefe de sala:
    Dr. García Pablo
    Médicos de planta:
    Dra. Abaurre Ianina
    Dr. Baraldo Hector
    Dra. Cortelletti Carolina
    Dra. Ferreyra Brenda
    Dra. Jimenez Edith
    Dra. Perez Bayala Cristina
    Dra. Sinagra Ercilia
    Dra. Viola Julieta
    Residencia
    Instructor de residentes
    Dr. García Pablo
    Jefes de Residentes
    Dra. Barth Valeria
    Dr. Lopez Sebastian
    R4 Dra. Carceller Laura Lorena
    Dra. Pire Tesa Tabí
    Dra. Smaldone Victoria
    Dra. Ugarte María Eugenia
    R3 Dra. Dalmasso Agustina
    Dra. Di Corrado Erica
    Dra. Lillo Paula
    Dr. Ortiz Juan Manuel
    Dra. Quintana María Fernanda
    Dr. Toyé Luciano
    R2 Dra. Dib Verónica
    Dra. Fernández Macedo Gabriela
    Dra. Lagos Fittipaldi Florencia
    Dr. Medina Christian
    Dra. Parisi Mariana
    R1 Dra. Gatti Estefanía
    Dra. Guazzaroni Julieta
    Dra. Oronel Ana
    Dra. Pastor Melina
    Coordinación, diseño y edición:
    Dra. Barth Valeria
    2 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    CONTENIDO
    Pre y post operatorio……………………………………………………………………………
    Preparación prequirúrgica………………………………………………………………..
    Preparación en cirugías específicas……………………………………………………
    Postoperatorio…………………………………………………………………………………
    4
    4
    6
    7
    Protocolos quirúrgicos…………………………………………………………………………. 9
    Consentimiento informado…………………………………………………………………… 14
    Aborto……………………………………………………………………………………………….. 16
    Embarazo ectópico……………………………………………………………………………… 20
    Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)…………………………………………..
    Enfermedad trofoblástica gestacional maligna…………………………………..
    23
    25
    Hiperemesis gravídica…………………………………………………………………………. 27
    Infección urinaria……………………………………………………………………………….. 30
    Vulvovaginitis…………………………………………………………………………………….
    Cervicitis……………………………………………………………………………………….
    Bartholinitis……………………………………………………………………………………
    33
    34
    35
    Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)………………………………………………….. 36
    Enfermedades de transmisión sexual……………………………………………………..
    Sífilis…………………………………………………………………………………………….
    Herpes…………………………………………………………………………………………..
    Chancroide o chancro blando……………………………………………………………
    Linfogranuloma venéreo………………………………………………………………….
    Escabiosis ……………………………………………………………………………………..
    Pediculosis púbica…………………………………………………………………………..
    39
    39
    40
    41
    41
    41
    42
    Atención de la víctima de violencia sexual……………………………………………..
    Protocolo de atención de la víctima de violencia sexual……………………….
    43
    44
    Hemorragias disfuncionales…………………………………………………………………. 45
    Miomatosis uterina……………………………………………………………………………… 47
    Hemorragia genital de la postmenopausia (HGPM)………………………………… 48
    Histeroscopía……………………………………………………………………………………… 50
    Planificación familiar…………………………………………………………………………..
    Métodos anticonceptivos disponibles…………………………………………………
    Dispositivo intrauterino (DIU)………………………………………………………….
    Anticonceptivos hormonales…………………………………………………………….
    Preparados comerciales……………………………………………………………………
    52
    52
    53
    54
    58
    Amenorrea…………………………………………………………………………………………. 60
    Síndrome de ovario poliquístico (SOP)…………………………………………………. 62
    Hiperandrogenismo…………………………………………………………………………….. 65
    Hiperprolactinemia……………………………………………………………………………… 68
    Esterilidad…………………………………………………………………………………………..
    Enfoque de la pareja estéril………………………………………………………………
    Técnicas de reproducción asistida……………………………………………………..
    71
    71
    74
    Endometriosis…………………………………………………………………………………….. 78
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    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    3
    Climaterio…………………………………………………………………………………………….
    Terapia hormonal……………………………………………………………………………..
    Preparados comerciales……………………………………………………………………..
    Tratamientos alternativos…………………………………………………………………..
    82
    82
    85
    86
    Osteoporosis………………………………………………………………………………………… 87
    Incontinencia de orina…………………………………………………………………………… 91
    Distopías genitales……………………………………………………………………………….. 94
    Lesiones benignas de vulva…………………………………………………………………….
    Lesiones premalignas de vulva…………………………………………………………..
    Algoritmos diagnósticos……………………………………………………………………
    97
    99
    100
    Cáncer de vulva…………………………………………………………………………………….
    Otros tumores malignos de vulva……………………………………………………….
    101
    103
    Lesiones benignas y premalignas de vagina…………………………………………….. 105
    Cáncer de vagina………………………………………………………………………………….. 106
    Condilomas del tracto genital inferior…………………………………………………….. 107
    Lesiones preneoplásicas del cuello uterino……………………………………………….
    Lesiones intraepiteliales del cuello uterino…………………………………………..
    Vacunas contra el HPV……………………………………………………………………..
    109
    111
    113
    Cáncer de cuello uterino………………………………………………………………………..
    Cáncer cervical en el embarazo………………………………………………………….
    114
    117
    Hiperplasia endometrial………………………………………………………………………… 119
    Cáncer de endometrio…………………………………………………………………………… 120
    Sarcomas uterinos………………………………………………………………………………… 123
    Cáncer de ovario………………………………………………………………………………….. 124
    Patología mamaria benigna……………………………………………………………………. 128
    Cáncer de mama…………………………………………………………………………………… 133
    ANEXOS
    Foja quirúrgica operación de Werthein Meigs
    Foja quirúrgica Histeroscopía
    Consentimiento informado de atención de la víctima de violencia sexual
    Consentimiento informado para la colocación de DIU
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    PRE Y POSTOPERATORIO
     Preparación prequirúrgica:
    · Estudios prequirúrgicos mínimos: Si bien el plan de estudio varía de acuerdo a cada patología, un plan
    de estudios mínimos para las cirugías programadas incluye:
     Hemograma, coagulograma y glucemia. Eventual función renal. Serología para VIH y HBsAg
     ECG
     Rx de tórax: En pacientes > a 40 años o con patología agregada (asma, tabaquismo severo, etc.)
    · Contención y explicación en términos entendibles para la paciente sobre el diagnóstico, táctica
    quirúrgica, posibles complicaciones (norma de consentimiento informado pág. 14).
    · Internación: La permanencia de la paciente previa a la intervención quirúrgica debe ser lo más corta
    posible, para evitar la contaminación con la flora hospitalaria, debido a que la colonización se produce a
    las 72 hs de estadía.
     En nuestro medio, la internación se realiza 24 hs antes en caso que la cirugía requiera de preparación.
     En cirugías que no requieran preparación, puede internarse a la paciente el día de la intervención.
     En casos especiales de patología intercurrente se evaluará la internación para estabilización según
    cada caso.
    · Dieta: En todos los casos ayuno a partir de las 22:00 hs del día previo o un mínimo de 8 hs.
     En aquellas cirugías que requieran preparación intestinal se indica dieta libre de residuos los dos días
    precedentes a la internación, y durante la misma (24 hs prequirúrgicas) dieta líquida.
     Para las demás intervenciones con abordaje abdominal, dieta liviana 24 hs previas a la cirugía.
    · Sedación: Se indica un ansiolítico a las 23 hs del día previo y en algunos casos también a las 5:00 AM
    (Diazepan 10 mg VO). El objetivo es el descanso de la paciente y disminuir la tensión emocional.
    · Plan de hidratación parenteral (PHP): Se indica según la cirugía:
    A. En las que no requieren dieta estricta el día previo: PHP a 35 gotas x min desde las 6:30 AM.
    B. En cirugías abdominales no oncológicas: PHP a 35 gotas x min desde las 6:30 AM.
    C. En cirugías que requieren preparación intestinal: PHP a 42 gotas x min a partir de las 17:00 hs del día
    previo (para evitar deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos).
    · Preparación intestinal mecánica: Sólo está indicada en cirugías abdominales oncológicas, o cuando
    existe mayor riesgo de perforación intestinal (cirugías por vía vaginal, endometriosis severa, etc.).
     Cirugías por vía vaginal:
     Enema evacuante con solución salina o enemol® (fosfato monosódico). Se indica a las 6:00 AM
    del día de la cirugía.
     Cirugías abdominales:
     Fosfodom® (fosfato monosódico+fosfato disódico): Diluir 45 ml en un vaso de agua fría y luego
    tomar dos vasos de agua. Se realiza a las 13:00 hs y 18:00 hs del día previo.
     Manitol: 500 cc de manitol junto a ½ litro de jugo de naranja. Se comienza a tomar a las 12 hs
    del día previo*
     Barex® (solución de polietilenglicol con cloruro de sodio, de potasio y bicarbonato): Polvo, se
    disuelve en 4 litros de agua. Se comienza a tomar a las 12 hs del día previo*
    * Sólo si no hay Fosfodom
    · Baño corporal total: Con antiséptico jabonoso (iodopovidona) previo a la cirugía.
    · Rasurado vulvar o axilar: Realizar corte al ras con tijera. De no ser posible, el rasurado debe realizarse
    inmediatamente antes de la cirugía, únicamente sobre la zona de incisión.
    · Profilaxis antitetánica: En caso de no tener esquema completo y vigente (en los últimos 10 años).
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    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    5
    · Profilaxis antitrombótica: Según factores de riesgo:
    Factor Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
    Edad 20% del peso ideal > 30% del peso ideal
    Otros Ninguno Tratamiento con estrógenos
    · Tromboembolias previas
    · Várices severas
    · Infección pelviana aguda o crónica
    · IC – EPOC – DBT I
    · Historia fliar de hipercoagulabilidad
    · Uso de ACO antes de la cirugía
    (suspender 15 días antes)
    Profilaxis
    recomendada
    · Deambulación temprana
    · Medias de compresión
    graduada
    · Deambulación temprana
    · Heparina 5.000 U/SC, 2hs.
    previas a la cirugía y cada 12
    hs. hasta deambulación
    · Deambulación temprana
    · Heparina 5.000 U/SC, 2hs. previas a
    la cirugía y cada 12 hs. por 5 días
    · Tratamiento local con estrógenos (óvulos o crema con estriol): En cirugías por vía vaginal en pacientes
    posmenopáusicas. Mínimo durante los 15 días previos (se sugiere hasta 1 ½ mes antes).
    · Tratamiento preoperatorio de patologías intercurrentes: (HTA, DBT, etc.) En cirugías programadas.
    · Profilaxis antibiótica: Muy controvertida. Existen 3 principios básicos:
    1. No es necesaria la administración de dosis múltiples. En la mayoría de los casos una única dosis
    de antibiótico es suficiente.
    2. El momento de la administración es crucial para asegurar su efectividad, garantizando la mayor
    concentración de antibiótico durante el acto quirúrgico.
    3. Muchos procedimientos quirúrgicos no requieren de profilaxis antibiótica. Se recomienda en
    cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%.
     Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en cuatro tipos según el grado de contaminación:
     Cirugía Limpia o Aséptica (Clase I): Tasa de infección: 1-3%
    (Cirugías de mama, laparoscopía, laparotomía exploradora)
    · Sin penetración en víscera hueca
    · Sin inflamación
    · Sin incumplimiento de técnica aséptica
    · Intervención programada
    · Cierre primario de la herida
    · Sin requerimiento de drenaje mecánico
     Cirugía Limpia-Contaminada (Clase II): Tasa de infección: 5-8%
    (Histerectomía total, cirugías por vía vaginal)
    · Penetración controlada en víscera hueca (sin vertido importante de su contenido ni contaminación de
    la herida)
    · Sin inflamación
    · Incumplimiento mínimo de técnica aséptica
    · Preparación intestinal preoperatoria
    · Cierre primario de la herida
    · Uso de drenaje mecánico
     Cirugía Contaminada (Clase III): Tasa de infección: 20-25%
    (Absceso tuboovárico)
    · Vertido incontrolado desde víscera hueca
    · Inflamación evidente
    6 NORMAS DE GINECOLOGIA
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    · Incumplimiento mayor de técnica aséptica
    · Herida abierta traumática
     Cirugía Sucia o Infectada (Clase IV): Tasa de infección: 30-40%
    · Vertido incontrolado y no tratado desde víscera hueca
    · Inflamación intensa
    · Herida abierta con supuración
    · Presencia de cuerpos extraños
     En las cirugías clase III o IV el uso de ATB NO es profiláctico sino terapéutico, por lo que la
    administración de los mismos se debe realizar en el pre y posoperatorio según los esquemas
    recomendados en cada caso.
     En nuestro servicio se propone como única dosis, en la preinducción anestésica:
    Cirugías con riesgo de apertura intestinal
    (oncológicas, endometriosis severa)
    Metronidazol 500 mg EV
    + Gentamicina 1,5 mg / kg EV
    Resto de las cirugías Cefazolina o cefalotina 1 g EV
     En pacientes alérgicas a beta-lactámicos se indica Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg
    EV (única dosis, en la preinducción anestésica).
    PREPARACIÓN EN CIRUGÍAS ESPECÍFICAS
    Indicaciones preoperatorias de acuerdo a la cirugía planificada
    · Quiste Bartholino
    · Cirugía de mama
    · Conización
    · Histeroscopía
    1) Dieta general
    2) Ayuno a partir de las 22 hs
    3) PHP 35 gotas x’ a las 6:30 AM
    4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs
    5) Profilaxis antitetánica
    6) Cefazolina 1 g EV en preinducción anestésica
    · Patología anexial
    · Histerectomía abdominal
    · Laparoscopía
    1) Dieta liviana
    2) Ayuno a partir de las 22 hs
    3) PHP 35 gotas x’ a las 6:30 AM
    4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs
    5) Profilaxis antitetánica
    6) Profilaxis antitrombótica
    7) Cefazolina 1 g EV en preinducción anestésica
    · Cirugías por vía vaginal
    1) Dieta liviana
    2) Ayuno a partir de las 22 hs
    3) PHP 35 gotas x’ a las 6:30 AM
    4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs
    5) Profilaxis antitetánica
    6) Profilaxis antitrombótica
    7) Enema evacuante a las 22 hs
    8) Cefazolina 1 g EV en preinducción anestésica
    · Op Werthein Meigs
    · Ca de ovario
    · Ca de endometrio
    · Sospecha de compromiso
    intestinal
    1) Dieta liviana
    2) Ayuno a partir de las 22 hs
    3) PHP 42 gotas x’ a las 17:00 del día previo
    4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs
    5) Profilaxis antitetánica
    6) Profilaxis antitrombótica
    7) Fosfodom® a las 13:00 y 18:00 hs
    8) Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5
    mg/kg EV en preinducción anestésica
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    POSTOPERATORIO
    · Venoclisis: se indican sueros alternos para hidratación parenteral (goteo según ingresos y egresos),
    administración de ATB y analgésicos, etc. Si no existe otra indicación retirar la venoclisis luego de
    comprobar la tolerancia oral.
     Flebitis: Rotar la vía y colocar fomentos húmedos y calientes.
    · Analgesia: Se adecua según la complejidad de la cirugía, desde AINES por vía oral hasta esquemas
    combinados por vía endovenosa. Esquemas EV:
    A. 1 ampolla de klosidol® (dextropopoxifeno+dipirona) o 1 ampolla diclofenac + 1 ampolla de
    dexametasona + 1 ampolla de metoclopramida, diluidos en 100 cm3 de solución fisiológica a pasar en
    20’; luego continuar con klosidol® EV 1 ampolla cada 8 horas.
    B. 2 ampollas de klosidol® + 3 ampollas de metoclopramida + 3 ampollas de ranitidina en 500 cm3 de
    solución fisiológica a 10 gotas/minuto (dura 24 horas).
    C. Rescate con meperidina: diluir 1 ampolla de meperidina con 9 cm3 de agua destilada y/o solución
    fisiológica a pasar 2 cm3 cada 4 horas.
    · Alimentación Oral (sujeta a variaciones individuales en cada paciente):
    · LUE
    · Histeroscopía
    · Cirugía de mama
    · Cono
    · Operación de Burch
    · Cirugía vaginal sin ingreso a cavidad
    Iniciar a las 6 hs con dieta general
    · Patología anexial no complicada
    · Ligadura tubaria
    · Laparoscopía
    Comenzar a las 8 horas con dieta liviana y
    progresar enseguida si no hubiera
    intolerancia
    · Histerectomía abdominal
    · Histerectomía vaginal
    A las 12 hs comenzar con dieta líquida y
    las 24 horas progresar a dieta liviana.
    · Cirugía abdominal extensa
    · Cirugía oncológica
    Comenzar a las 24 hs. con dieta líquida y
    continuar en forma progresiva liviana /
    liviana completa / general según evolución
    clínica
    · Amoldar la dieta según patologías intercurrentes (hiposódica, hipocalórica,
    hepatoprotectora, para DBT, etc.)
    · Herida quirúrgica: Se realizará cura plana y cambio de apósitos desde las 24/48 hs de la cirugía y cada
    24 hs hasta el alta. Verificar afrontamiento de los bordes y presencia de colecciones. Retirar puntos entre
    los 7-14 días.
    · Drenajes: Su función es avenar colecciones hemáticas o purulentas. Se retirará cuando no se obtenga un
    débito relevante. Dejar constancia de cantidad y características en la historia clínica.
     Op. de Werthein Meigs: se coloca sonda Petzer en cúpula vaginal y se retira a las 48 horas.
     Láminas o tubuladura sub o supraponeurótica se retiran a las 24-48 hs.
     Drenajes tubulares en Douglas o abdominal se retiran a las 24-48 hs.
    Excepcionalmente o en caso de débito importante (ej. ascitis carcinomatosas) pueden dejarse por más
    tiempo.
    8 NORMAS DE GINECOLOGIA
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    · Sonda vesical: Se debe cuantificar y evaluar las características de la orina.
     Cirugía mamaria, legrados, quistes de Bartholino: no requieren sondaje vesical, salvo aborto séptico.
     Patología anexial, cono y LT: Se retira en el postoperatorio inmediato.
     Histerectomía abdominal: Se retira a las 24hs.
     Histerectomía vaginal, Operación de Burch, Operación de Halban con puntos de Kelly: Se retira la
    sonda entre las 24-72 horas.
     Operación de Werthein Meigs: a los 3-5 días realizar clampeo intermitente por 24 hs y luego retirar.
     Solución de continuidad vesical: sonda vesical permanente durante 7 a 15 días. Si hay hematuria
    franca se recomienda lavado vesical continuo (sonda de triple vía) hasta resolución de la misma.
     Si la sonda permanece por más de 48 hs, realizar profilaxis antibiótica con Nitrofurantoína 100 mg o
    Ciprofloxacina 500mg al día.
     Luego de retirar la sonda vesical verificar diuresis espontanea.
    · Deambulación: Se incentivará a la deambulación precoz (aún con drenajes), con faja abdominal.
    · Alta de internación:
     1º día: Legrado uterino, nodulectomía de mama, BMRQ, laparoscopía diagnóstica y ligadura tubaria.
    En caso de evolución favorable se puede evaluar el alta desde las 6 horas del postoperatorio según
    cada caso.
     Desde 2º día: Anexectomía, Op de Burch, Op de Halban y mastectomía simple y ganglio centinela.
     Desde 3º- 4º día: Histerectomía abdominal y vaginal, Operación de Madden y vaciamiento axilar.
     Desde 5°día: Operación de Werthein Meigs.
     Postoperatorio febril: Se define por temperatura axilar ≥ a 38°C luego de las 24hs postoperatorias.
    Método de estudio:
     Examen físico completo
     Hemograma
     Rx de tórax
     Sedimento de orina y urocultivo (eventual hemocultivo)
    BIBLIOGRAFÍA:
    · Guía para la profilaxis antibiótica prequirúrgica. Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología
    (SADI), Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Red de Hospitales de la Universidad de Buenos Aires. 2003.
    · Control de infecciones en cirugía. Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina (ADECRA).
    · Ginecología Quirúrgica Te Linde. 8ª Edición. 1998. Sección II, cap. 7 y 9.
    · Tratado de Cirugía Sabiston. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica. 17ª Edición. 2002. Vol. I, Sección II, cap. 14.
    · Cirugía Clínica. Thompson. Editorial Masson. 2005. Cap 7.
    · Fundamentos de Oncología Ginecológica.1986. Cap 4.
    · Uso de antibióticos en un servicio de internación ginecológica. Resultados preliminares. Grupo Argentino Para el Uso Racional de los Medicamentos
    (GAPURMED). 2001.
    · Quality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures. Clinical Infectious Diseases. 1994; 18: 422-427.
    · IVS posterior (Posterior Intravaginal Slingplasty). Rev. Chil Obstet ginecol. 2004; 69(6): 419 423.
    · Histerectomía Vaginal asistida por laparoscopia. Rev Obstet Ginecol Venez. 2005; 65(2).
    · Programa de actualización continua para ginecología y obstetricia (PROAGO): Prolapso Uterino
    · Clínica de Incontinencia Urinaria del Instituto Materno Infantil de la ciudad de Santafé, Bogotá.
    · Early oral feeding in the postoperative management of patients after gynecobstetric surgery. Rev Med Hondur. 2004; 72(2):92-95.
    · Revisión: la alimentación precoz tras cirugía ginecológica mayor no entraña riesgos excepto un aumento de las náuseas. Evidence-Based Nursing.
    2008; 11: 56.
    · Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente. Diagnóstico, tratamiento, prevención y líneas de investigación. Unidad de
    medicina preventiva. Servicio de medicina Interna y Bacteriología del Hospital de Calatayud. Zaragoza.
    · Guía clínica para la trombo profilaxis en el paciente quirúrgico. CHEST. 2001; 119(1).
    · Guidelines for prevention of venus thromboembolia. ACCP REVISES. 2004.
    · Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con cáncer. Rev Med Univ Navarra. 2008; 52(2).
    · Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor. CHEST. 2001; 120:1964-1971.
    · Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Grupos múltiples para el estudio de enfermedad tromboembólica venosa. 2006.
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    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    9
    PROTOCOLOS QUIRÚRGICOS
    A continuación se desarrollarán modelos de protocolos quirúrgicos de las cirugías ginecológicas más
    comúnmente realizadas en nuestro servicio. Si bien dichos modelos corresponden a las técnicas quirúrgicas
    clásicamente descriptas en la bibliografía consultada, se admite que, en cada cirugía existen modificaciones en las
    mismas según las variantes anatómicas y dificultades encontradas en cada acto operatorio.
     Cirugía de mama:
    · Drenaje de absceso de mama:
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Incisión sobre zona de máxima fluctuación
    3) Se realiza drenaje y avenamiento de absceso con salida de material tipo… Se liberan tabiques
    digitalmente. Se envía material a cultivo.
    4) Se constata hemostasia. Lavado intracavitario con (H2O2/ iodopovidona)
    5) Se aproximan bordes de herida con puntos separados. Se coloca drenaje laminar.
    · Operación de Urban II (resección de conductos galactóforos terminales):
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Incisión periareolar de HX a HX
    3) Resección de conductos galactóforos terminales
    4) Aproximación de tejido subyacente. Se constata hemostasia.
    5) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje
    laminar y tractor de pezón (cono plástico).
    6) Se envía material a anatomía patológica
    · Biopsia Marcación Eco/Radio quirúrgica.
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Incisión (arciforme/ radiada) en (detallar lugar) de mama (derecha/izquierda) suprayacente a región
    de marcación
    3) Se localiza tejido mamario marcado con carbón y se procede a su exéresis con márgenes. Se
    identifican los bordes con puntos. Se envía pieza a mamografía y se visualiza la lesión en la misma.
    4) Se constata hemostasia. Se coloca drenaje laminar.
    5) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon
    6) Se envía pieza a anatomía patológica.
    · Cirugía conservadora de mama (Nuestro servicio realiza cuadrantectomía en la mayoría de los casos)
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Incisión (tipo y localización) sobre tumor palpable.
    3) Se realiza cuadrantectomía con losange de piel y llegando a plano aponeurótico con márgenes
    amplios. Se identifican los bordes con puntos y se envía a (biopsia por congelación/diferido) cuyo
    resultado informa:
    Resto de los pasos continúa según se complete la cirugía con vaciamiento ganglionar o BSGC.
    · Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC)
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Inyección (periareolar/ peritumoral) con 3 cm3 de azul patente. Masaje durante 10 minutos.
    3) Incisión transversa en línea axilar media por debajo de implantación pilosa.
    4) Se identifica ganglio centinela, se realiza su exéresis y se envía a biopsia por congelación cuyo
    resultado informa: (si resultado positivo: se completa con vaciamiento ganglionar de nivel I y II
    según técnica)
    5) Se constata hemostasia.
    6) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje
    laminar.
    10 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    · Operación de Madden: Mastectomía con vaciamiento axilar.
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Incisión tipo (Stewart/ Stewart modificada/ Orr)
    3) Se tallan colgajos de mastectomía: superior hasta 2° espacio intercostal, medio hasta borde externo
    del esternón, externo hasta línea axilar anterior, inferior hasta 5°- 6° espacio intercostal y profundo
    incluye aponeurosis del pectoral mayor.
    4) Incisión axilar (continuación de cicatriz anterior/ longitudinal en línea axilar anterior/ transversa,
    etc.). Se realiza vaciamiento axilar de nivel I y II según técnica.
    5) Se constata hemostasia.
    6) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje
    (laminar/ tubular) en mama y axila.
    7) Se envía material a anatomía patológica.
     Cirugía ginecológica:
    Se describirán las técnicas por vía laparotómica, en caso de realizarse por vía laparoscópica, se inicia con el
    encabezado de la técnica laparoscópica y luego los pasos quirúrgicos de la cirugía en cuestión.
    · Vía laparotómica: Pasos comunes a todas las cirugías
     Antisepsia de campo operatorio
     Incisión tipo Pfannestiel/ mediana infraumbilical (o incisión sobre cicatriz anterior que se reseca)
     Abierto peritoneo se constata: (describir útero, anexos, cavidad en general y cualquier hallazgo
    intraoperatorio)
    Desarrollar los detalles operatorios
    x) Se constata hemostasia. Lavado de cavidad (si se realiza)
    x) Cierre de pared por planos. Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ etc.). Dejar
    constancia si se colocan drenajes.
    · Vía laparoscópica:
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Insuflación de neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel subumbilical. Se coloca trócar n°10
    umbilical para endocámara. Se visualiza: (describir útero, anexos, cavidad en general y cualquier
    hallazgo intraoperatorio)
    3) Se colocan trócar n°5/10 en (fosas ilíacas, flancos, etc.)
    Desarrollar los detalles operatorios
    x) Se constata hemostasia. Lavado de cavidad (si se realiza)
    x) Cierre de piel con puntos separados. Dejar constancia si se colocan drenajes.
     Histerectomías: Se describirá la técnica de histerectomía para patología benigna, los primeros pasos son
    comunes a los tipo de histerectomía y luego se describe los pasos de cada una de ellas.
    · Pasos comunes (pasos 1 a 3 ídem a vía laparotómica)
    4) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos redondos
    5) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos (ligamentos útero ováricos y trompas / ligamentos
    infundíbulo-pélvicos)
    6) Descenso de vejiga a tijera
    7) Pinzamiento sección y ligadura de ambas arterias uterinas.
    · Histerectomía subtotal:
    8) Sección de útero a nivel de unión ístmico-cervical. Se extrae pieza quirúrgica y se envía a anatomía
    patológica.
    9) Cierre de muñón cervical con puntos en X de catgut cromado
    10) Peritonización.
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    11
    · Histerectomía total intrafascial (HATI):
    8) Se talla manguito cervical a través de miocérvix. Se extrae pieza quirúrgica y se envía a anatomía
    patológica.
    9) Cierre de vagina con puntos en X de catgut simple
    10) Cierre de manguito cervical con puntos en X de catgut cromado.
    11) Peritonización.
    · Histerectomía total extrafascial (HATE)
    8) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos cardinales
    9) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos úterosacros
    10) Sección de vagina en su tercio superior. Se extrae pieza quirúrgica y se envía a anatomía patológica.
    11) Cierre de vagina con puntos separados en X de catgut simple. Se fijan ligamentos úterosacros a
    cúpula vaginal.
    12) Peritonización.
    · Histerectomía con criterio oncológico:
    Se hará en todos los casos histerectomía total (Piver I a III). Luego de describir la anatomía, que en estos
    casos deberá incluir además la descripción de la superficie peritoneal, órganos abdominales y la
    palpación de cadenas ganglionares, se procederá a la aspiración de líquido ascítico y/o lavado peritoneal
    si no lo hubiera. Posteriormente se desarrollan los pasos quirúrgicos previamente descriptos agregando
    en cada caso lo que corresponda, por ejemplo “omentectomía según técnica” en el cáncer de ovario.
    · Operación de Werthein Meigs:
    Debido a la complejidad de esta cirugía se ha diseñado un protocolo impreso (ver anexo).
     Patología anexial:
    · Ligadura tubaria:
    4) Se realiza ligadura tubaria bilateral según técnica de Pomeroy.
    5) Se envían segmentos de trompas a anatomía patológica.
    · Patología anexial benigna
    4) Se realiza (quistectomía/ooforectomía) (salpingostomía/ salpingectomía) (anexectomía) (derecho/
    izquierdo) según técnica.
    5) Se envía material a anatomía patológica.
     Operación de Burch (Colposuspensión retropúbica):
    1) Antisepsia de campo operatorio Se coloca sonda vesical
    2) Incisión suprasinfisaria (transversa/ longitudinal)
    3) Disección del espacio de Retzius
    4) Disección del cuello vesical
    5) Elevación de unión vésico uretral con puntos desde la pared vaginal hacia ligamentos de Cooper
    6) Se constata hemostasia
    7) Cierre de pared por planos. Se coloca drenaje tubular por contraabertura.
    8) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon.
     Cirugías por vía vaginal
    · Legrado uterino evacuador (LUE)
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Examen ginecológico bajo anestesia. Detallado y con la descripción macroscópica del cuello uterino
    3) Histerometría pre LUE
    4) Se realiza LUE según técnica
    5) Histerometría post LUE
    6) Se constata hemostasia. Se envía material a anatomía patológica.
    12 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    · Legrado biopsia total y fraccionado(LBTyF)
    Ídem al anterior, agregando en el punto 3) cervicometría, y en el punto 4) se realiza legrado endocervical
    y luego uterino. Enviar el material obtenido de forma separada.
    · Conización
    1) Antisepsia de campo operatorio
    2) Examen ginecológico bajo anestesia. Debe ser detallado e incluir la descripción macroscópica del
    cuello uterino luego de la tinción con lugol, cervicometría e histerometría
    3) Infiltración de cérvix con solución de lidocaína/ epinefrina. Puntos en hora 3 y hora 9.
    4) Se realiza (cono leep con ansa tipo Elizalde/ cono bisturí, etc.). Identificación de hora 12, se envía
    material a anatomía patológica.
    5) Se realiza LEC o Cepillado endocervical (en caso de canal positivo).
    6) Electrofulguración de lecho cruento o puntos de Sturmdorf.
    7) Se constata hemostasia y permeabilidad de canal cervical.
    · Histeroscopía (diagnóstica y/o terapéutica): Desarrollar el protocolo en el modelo impreso (ver anexo).
    · Operación de Manchester – Fothergill
    1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical
    2) Colpotomía anterior en T invertida
    3) Disección de fascia de Halban
    4) Disección y ascenso de vejiga a tijera
    5) Pinzamiento, sección y ligadura de ligamentos vésicouterinos
    6) Apertura de fondo de saco posterior.
    7) Aproximación de úterosacros. Se cierra en bolsa de tabaco.
    8) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos de Mackenrodt
    9) Amputación cervical
    10) Puntos de Sturmdorf posteriores
    11) Sutura de Fothergill (unión de los ligamentos cardinales a la línea media)
    12) Puntos de Sturmdorf anteriores
    13) Colporrafía anterior con puntos separados de catgut simple.
    Se coloca taponaje vaginal (opcional).
    · Histerectomía vaginal:
    1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical
    2) Colpotomía anterior en T invertida
    3) Disección de fascia de Halban
    4) Disección de vejiga a tijera
    5) Pinzamiento, sección y ligadura de ligamentos vésicouterinos
    6) Colpotomía posterior y apertura de fondo de saco posterior
    7) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos úterosacros
    8) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos de Mackenrodt
    9) Pinzamiento, sección y ligadura de ambas arterias uterinas
    10) Apertura de peritoneo anterior
    11) Pinzamiento, sección y ligadura de ligamentos redondos y (útero ováricos y trompas/ infundíbulo
    pélvico)
    12) Se extrae pieza quirúrgica. Se envía a anatomía patológica
    13) Peritonización en bolsa de tabaco
    14) Unión de ligamentos en la línea media
    15) Plicatura de fascia vesicouterina
    16) Resección de exceso de mucosa vaginal (si lo hubiera)
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    13
    17) Colporrafia anterior con puntos separados de catgut simple
    18) Se realiza miorrafia de los elevadores del ano según técnica
    19) Colporrafia posterior.
    Se deja sonda vesical y taponaje vaginal.
    · Operación de Halban
    1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical.
    2) Colpotomía anterior en T invertida
    3) Disección de fascia de Halban
    4) Disección y ascenso de vejiga a tijera
    5) Plicatura de fascia de Halban
    6) Resección de exceso de mucosa vaginal
    7) Se constata hemostasia
    8) Colporrafia con puntos separados de catgut simple.
    Se deja taponaje vaginal (opcional)
    · Puntos de Kelly:
    Se realizan puntos parauretrales con catgut cromado para uretro suspensión.
    · Tiempo posterior:
    1) Antisepsia del campo operatorio
    2) Colpotomía posterior en T invertida
    3) Disección de espacio rectovaginal Identificación y reparo de ambos haces puborectales del elevador
    4) Miorrafia de los elevadores del ano (con catgut cromado) Comprobación por tacto rectal de la
    indemnidad de su mucosa previo al anudado de las suturas.
    5) Resección del exceso de mucosa vaginal excedente.
    6) Colporrafia posterior
    BIBLIOGRAFÍA:
    · La Mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Bland Coppeland III. 3° edición. Editorial Panamericana 2007.
    · Tratamiento quirúrgico del carcinoma de cuello uterino. Leoncio Arrighi. Ginecología. Panamericana. Capítulo 4: pág. 158 a 192. 1973
    · Atlas de cirugía ginecológica. Hirsh, Käser, Iklé. Editorial Marban. 5° edición. 1997.
    · Operaciones por vía vaginal. Reffenstuhl, Platzer, Knapstein. Editorial Marban. Edición original. 1998.
    · Operaciones ginecológicas. Técnica quirúrgica. Borras. Editorial bibliográfica Argentina.
    14 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    Conceptualmente puede definirse como la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado)
    a recibir un procedimiento médico o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la
    información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente. Debe reunir al menos tres requisitos que son:
     Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente sin que haya persuasión, manipulación ni coerción.
    El carácter voluntario es vulnerado cuando es solicitado en posición de autoridad o no se ofrece un
    tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
     Información: Debe ser comprensible (lenguaje claro) y debe incluir el objetivo del tratamiento o del
    estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento
    o estudio una vez iniciado en cualquier momento.
     Comprensión: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la información
    Límites del consentimiento informado
     El paciente tiene derecho a no ser informado si así lo expresa previamente.
     En caso de riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el
    internación, cuarentena u hospitalización del paciente.
     En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento
    puede obviarse.
     En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o
    mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será
    generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del
    paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta.
     El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
    La tabla siguiente hará un breve desarrollo de las complicaciones más frecuentemente asociadas a la cirugía
    ginecológica, las cuáles deben ser comunicadas a toda paciente durante la planificación del acto operatorio.
     Cirugía de mama y axila:
    Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento
    Complicaciones
    generales
    TODAS las cirugías de mama
    Nodulectomía
    Cirugía conservadora
    Hemorragias
    Infecciones
    Seromas /hematoma
    Resección incompleta
    Resultado estético desfavorable
    BMRQ / BEQ
    Imposibilidad de localizar el carbón
    Persistencia y/o resección incompleta de lesiones
    mamográficas / ecográficas
    Tatuaje /anafilaxia al carbón
    Ganglio centinela (BSGC)
    Falso negativo
    Imposibilidad de localizar el GC
    Tatuaje/ anafilaxia al colorante
    Vaciamiento axilar
    Lesión de plexo braquial (secuelas motoras y/o sensitivas)
    Lesión de grandes vasos
    Linfedema de miembro superior
    Operación de Urban II Imposibilidad de lactancia posterior
    Complicaciones
    anestésicas
    Óbito
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    15
     Cirugías con abordaje vaginal únicamente
    Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento
    Complicaciones
    generales
    Legrado uterino evacuador (LUE)
    Legrado uterino hemostático
    Legrado biopsia total y fraccionado
    Histeroscopía
    Infecciones
    Hemorragia
    Perforación uterina y/o lesión de órganos vecinos
    Retención de material que requiere Re LUE (sólo para
    LUE)
    Histerectomía
    Conización cervical
    Hemorragias
    Infecciones
    Perforación uterina
    Estenosis cervical
    Dificultad en embarazos siguientes
    Lesiones por quemadura
    Resección incompleta de la lesión
    Lesión de órganos vecinos
    Complicaciones
    anestésicas
    Óbito
     Cirugías con acceso a cavidad abdominal
    Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento
    Complicaciones
    generales
    TODAS las cirugías abdominales
    Laparotomía exploradora
    Laparoscopía diagnóstica
    Hemorragias
    Infecciones
    Lesión de órganos vecinos
    Trombosis
    Hernias
    Histerectomía abdominal
    Histerectomía vaginal
    Cirugías vaginales
    Lesión de vejiga y/o uréter
    Fístula del tracto urinario y/o digestivo
    Prolapso de cúpula
    Dispareunia
    Linfadenectomía pelviana
    Citorreducción en Ca de ovario
    Operación de Werthein Meigs
    Linfedema de miembros inferiores
    Trombosis
    Lesión de grandes vasos
    Lesión del uréter
    Quistectomía
    Patología anexial benigna
    Ruptura del quiste
    Anexectomía
    Miomectomía
    Infertilidad
    Histerectomía
    > Riesgo de ruptura uterina
    Ligadura tubaria
    Recanalización de trompas
    Falla del método
    > Riesgo de embarazo ectópico
    Operación de Burch
    Lesión de vejiga
    Fístulas del tracto urinario
    Retención urinaria
    Fracaso de la cirugía
    Rectocele
    Complicaciones
    anestésicas
    Óbito
    16 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    ABORTO
    Se denomina aborto a la interrupción y/o expulsión del producto de la concepción antes de las veinte semanas de
    gestación o con un peso fetal inferior a 500 gramos.
     Clasificación:
    Pueden ser espontáneos (ocasional o habitual) o provocados (terapéuticos o eugenésicos, e ilegales o criminales).
    Clínicamente se reconocen las siguientes variedades:
    · Amenaza de aborto: Metrorragia y/o dolor hipogástrico, con cuello cerrado (puede estar entreabierto en
    las multíparas, pero el OCI deberá estar cerrado).
    Se estima que el 50% de las mujeres, en el primer trimestre del embarazo, padecen algún episodio de
    hemorragia.
    · Aborto en curso o inevitable: Exacerbación del cuadro clínico previo (metrorragia variable y dolor
    intenso) con cuello permeable o entreabierto y/o se tacta el polo inferior del huevo.
    · Aborto completo: Se ha producido la expulsión completa del producto de la concepción. Clínicamente se
    presenta en forma similar al aborto incompleto pero ya no habrá dolor y la metrorragia podrá ser leve o
    moderada. Si el cuello completó su involución y no es franqueable, el diagnóstico se apoya en las
    imágenes ecográficas.
    · Aborto incompleto: Cuello permeable y subinvolución uterina. Persiste el dolor cólico pero de menor
    intensidad y la metrorragia es variable.
    · Aborto febril: Igual al anterior más temperatura ≥ 37.5º C sin foco aparente.
    · Aborto infectado: Igual al anterior y/o restos fétidos y/o leucocitosis ≥ a 14.000/mm3. Dolor uterino y
    escaso compromiso del estado general. La leucocitosis aislada, sin otro signo asociado no es criterio de
    aborto infectado.
    · Aborto habitual: Tres o más abortos espontáneos consecutivos.
    · Muerte embrionaria precoz (Huevo muerto y retenido / embrión muerto y retenido): Es la retención de
    una gestación no evolutiva dentro del útero. El diagnóstico se basa en:
     Clínica: Disminución o desaparición de los síntomas del embarazo (confirmar con ecografía).
     Ecografía:
     Alteraciones morfológicas del saco gestacional (saco irregular). Conviene controlar en 7/10 días
     Vía transvaginal: La presencia de un saco gestacional ≥ a 16 mm sin embrión, o un embrión ≥
    6mm sin actividad cardiaca constituyen signos de muerte embrionaria precoz.
     Vía transabdominal: La visualización de un saco ≥ 25 mm sin embrión es criterio de HMR.
     Dos ecografías separadas por lapso de 10 días, sin observarse placa embrionaria o actividad
    cardíaca embrionaria.
     Negativización del embriocardio previamente positivo.
     Ausencia de signos ecográficos de gestación con un valor de β-hCG ≥ 1.500 UI por ECO TV y ≥
    3.600 por vía transabdominal (descartar embarazo ectópico).
    En casos de derivación de medio privado confirmar el diagnóstico por Servicio de diagnóstico
    por imágenes del HIGA.
     Laboratorio: Negativización de la subunidad β-hCG y/o falta de ascenso exponencial.
    · Feto muerto y retenido: Ídem a cuadro anterior a partir de las 12 semanas.
    · Aborto séptico: Es aquél que se acompaña de sepsis.
     Sepsis: SRIS debido a una infección. Requiere la asociación de dos o más criterios de SRIS.
     Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Dos o más de los siguientes signos:
     Temperatura central superior a 38º C o inferior a 36º C
     Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto
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    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    17
     Frecuencia respiratoria > a 20 respiraciones por minuto o PaCO2 a 12.000* o a 35 años
    · Empleo actual de dispositivo intrauterino (DIU)
    · Embarazo ectópico previo
    · Antecedente de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)
    · Historia previa de infertilidad
    · Fertilización asistida
    · Tabaquismo (efecto tóxico sobre el peristaltismo tubario)
    · Antecedentes de cirugía tubaria
    · Adherencias peritubáricas por cirugía abdominal o pelviana previa (apendicitis aguda, aborto inducido,
    infecciones puerperales, endometriosis)
    · Alteraciones funcionales y/o congénitas de la trompa (síndrome de Kartagener)
     Etiología:
    Con trompas normales: Con trompas anormales:
    · Trasmigración de un huevo
    · Ovulación o transporte tubario tardío
    · Regurgitación de un huevo
    · Blastocitos con anormalidad cromosómica
    · Daño infeccioso
    · Defectos del desarrollo
    · Cirugía tubaria
     Diagnóstico:
    · Atraso menstrual
    · Anamnesis detallada de antecedentes tocoginecológicos y quirúrgicos.
    · Clínica: El cuadro dependerá de la edad gestacional (EG), la localización del embarazo y de la existencia
    o no de una complicación y se basa fundamentalmente en 3 signos clásicos:
    EE no complicado EE complicado *
    Dolor
    abdominal
    Asintomático o dolor de tipo cólico e
    intermitente
    Abdomen distendido con dolor intenso en fosa ilíaca con
    defensa y/o reacción peritoneal
    Masa
    anexial
    20 % formación palpable duro elástica y
    renitente que puede ser dolorosa o no.
    Fondos de sacos abombados y dolorosos, dolor a la
    movilización del cuello y formación anexial dolorosa.
    Hemorragia Escasa y amarronada (en borra de café). En el 25% de los casos no está presente.
    * Se puede acompañar de palidez, hipotensión, taquicardia y sudoración hasta llegar a lipotimia y/o shock hipovolémico.
    5%
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    NORMAS DE GINECOLOGÍA
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    · Laboratorio:
     Hematocrito y hemoglobina: Inicialmente pueden mostrar solo una ligera reducción.
     Leucocitos: En el 50% de los casos se mantiene dentro de los valores fisiológicos, mientras que en el
    50% restante aumenta pudiendo dificultar el diagnóstico.
     β-hCG en orina: el EE produce concentraciones séricas más bajas de β-hCG que en el embarazo
    ortotópico, por lo que las determinaciones en orina resultan de baja sensibilidad (falsos negativos).
     β-hCG en suero: Una determinación positiva aislada indica la existencia de embarazo sin asegurar su
    ubicación o viabilidad. En el embarazo ortotópico temprano los títulos de β-hCG se duplican entre
    1,2 y 3,5 días. Por lo tanto, en 2 titulaciones obtenidas con intervalo de 48 hs debe existir un
    incremento de al menos un 66%.
    · Ecografía: Los hallazgos comúnmente observados son
     Triada diagnóstica: útero vacío + masa anexial + líquido libre en fondo de saco
     Endometrio engrosado o pseudosaco por reacción decidual
     Líquido libre intraperitoneal ecogénico (hemoperitoneo)
     Hematosalpinx
     Saco gestacional extrauterino (signo del anillo)
     Doppler color con índice de resistencia baja.
     Sospechar embarazo ectópico si no se visualiza un saco gestacional intrauterino con valores de β-
    hCG ≥ a 1.500 UI por ECO TV y ≥ 3.600 por vía transabdominal.
    · Culdocentesis y/o Montegut: se considera positivo si se obtiene sangre oscura o líquido hemático que
    no coagula. Cada vez se indica menos y tienen altos índices de falsos positivos y negativos.
    · Legrado uterino evacuador: No se utiliza como método diagnóstico, puede aparecer como hallazgo
    histológico en un legrado con presunción diagnóstica de aborto en el cual se describe el signo de Arias
    Stella (20-25% de los casos).
    · Laparoscopía diagnóstica: Se utiliza para establecer el diagnóstico cuando los otros métodos no son
    concluyentes, y al mismo tiempo permite realizar el tratamiento. Está contraindicada en caso de
    descompensación hemodinámica.
     Diagnósticos diferenciales:
    · Procesos inflamatorios pélvicos
    · Quistes ováricos complicados (hemorragia, torsión, etc.)
    · Hidrosalpinx / Hematosalpinx
    · Cuerpo lúteo hemorrágico
    · Endometriosis
    · Enfermedad pelviana inflamatoria
    · Apendicitis aguda
    · Amenaza de aborto
    · Hemoperitoneo por otras causas (ruptura de vísceras, úlcera sangrante, etc.)
     Tratamiento:
    · Conducta expectante: No recomendable en el medio hospitalario, indicado en caso de reunir las
    siguientes condiciones:
     Posibilidad de seguimiento
     Diámetro sacular < a 3cm
     Sin hemorragia o signos de rotura tubárica
     β-hCG menor de 1.000 UI/ml y con curva descendente
     LCF negativos
     Progesterona menor de 10 ng/ml
    En este caso se realizará seguimiento regular con ecografía y β-hCG hasta su negativización
    22 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    · Tratamiento conservador: Metotrexate 1 mg/kg + leucovorina 0,1 mg/kg IM dosis única. Indicaciones:
     Posibilidad de seguimiento
     Deseo gestacional posterior
     Asintomática, sin hemorragia o signos de rotura tubárica
     LCF negativos
     Diámetro sacular < a 3cm
     β-hCG
    atraso menstrual
    a 100.000 UI tienen una probabilidad >50%
    de vincularse a una NTG y se asocian a úteros > a 14 cm
    Hipertiroidismo y tormenta
    tiroidea
    <10% Por la hipergonadotrofinemia
    Eliminación de vesículas Signo patognomónico
    Embolia pulmonar
    trofoblástica
    2%
    Hemorragia persistente en el puerperio
     Diagnóstico:
    · Examen ginecológico (evaluar paredes vaginales por especuloscopía)
    · Ecografía ginecológica (múltiples ecos internos en tormenta de nieve)
    · Laboratorio β-hCG
    · Valor máximo en gesta normal: 50.000 a 100.000 UI/ml (semana 12)
    · Valor mayor 200.000 UI/ml sospechar ETG
    · La MHP puede cursar con valores
    16-20 cm) y curetaje uterino
    · Se recomienda goteo continuo de occitocina en acto quirúrgico y uterotónicos en el
    postoperatorio
    · Tener preparado 2 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados
    · Ante duda de evacuación completa: Ecografía intraoperatoria
    · Complicaciones perioperatorias:
     Hemorragia excesiva y shock hipovolémico
     CID
     Perforación uterina y hemoperitoneo
     Torsión y o rotura de quistes tecoluteínicos
    · Histerectomía es excepcional como tratamiento primario, salvo en casos de:
    · Hemorragia incoercible
    · Infección uterina grave que no responde al tratamiento médico
    · Mola invasora que perfora útero y/o con paridad cumplida
    · En mujeres Rh negativas: gammaglobulina anti D
     Seguimiento:
    · Determinación cuantitativa de β-hCG semanal hasta dos determinaciones negativas (debe negativizarse
    entre las 12 y 16 semanas). Luego control mensual durante 1 año. Si persiste mas allá de la 8va semana
    postevacuatoria se sugiere control por 2 años.
    · Rx de tórax a las 24 a 48 hs post evacuación y luego cada 2 meses hasta negativización de β-hCG
    · Proscripción de un nuevo embarazo por un plazo mínimo de un año. Se indica un método anticonceptivo
    (ACO u otros). Se recomienda comenzar ACO de bajas dosis de EE2 con valores de β-hCG
    39
    Antecedente de embarazo MH Aborto Término
    Tiempo desde fin del embarazo
    hasta inicio de la QT (meses)
    12
    β-hCG al inicio del tto. 100.000
    > tamaño tumoral
    (incluyendo al tumor uterino)
    3 a 5 cm > 5cm
    Número de metástasis 1 a 4 5 a 8 > de 8
    Sitio de la metástasis
    Pulmón
    Vagina
    Riñón
    Bazo
    Gastrointestinal
    Hígado
    Cerebro
    De acuerdo a la puntuación sumada se clasifica en:
    · Bajo riesgo hasta 6
    · Alto riesgo de 7 a 12
    · Ultra alto riesgo más de 12
     Clasificación de la FIGO:
    · Estadío I Enfermedad confinada al útero
    · Estadío II Enfermedad extendida a la pelvis
    · Estadío III Metástasis pulmonares con o sin evidencia de compromiso pelviano
    · Estadío IV Metástasis a distancia: riñón, hígado bazo, intestino, cerebro, etc.
     Tratamiento de la enfermedad maligna no metastásica
    · Monoquimioterapia: Metotrexato (MTX) con rescate leucovorínico
    Esquema de Goldstein
     MTX (1mg/kg/día IM, días 1, 3, 5 y 7)
     Leucovorina (0,1mg/kg/día IM, días 2, 4, 6 y 8)
    Se repite cada 14 días, solicitando al día 13:
     Hemograma (leucocitos ≥ 3.000, neutrófilos ≥1.500 y plaquetas ≥ 100.000)
     Función renal y transaminasas (normales)
     β-hCG cuantitativa
    Las series se mantienen hasta alcanzar tres dosajes con valores de β-hCG menores a 5 UI/ml (negativo).
    Se considera remisión cuando se obtienen tres dosajes de β-hCG negativos en tres semanas consecutivas.
    26 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    Tasa de curación: cercana al 100%
    Efectos adversos del metotrexate: Alteraciones gastrointestinales (estomatitis, nauseas y vómitos,
    dispepsia, dolor abdominal, diarrea, anorexia) pérdida de peso, neurotoxicidad, hepatotoxicidad,
    toxicidad hematológica (plaquetopenia, leucopenia y anemia macrocítica), neumonitis intersticial e
    infecciones.
    · Esquema alternativo o de 2° línea: Actinomicina D (1,25 mg EV cada 14 días)
    Se utiliza en caso que se produzca resistencia al esquema anterior o trastornos de la función hepática.
     Tratamiento de la enfermedad maligna metastásica:
    · Bajo riesgo (OMS)
     Monoquimioterapia con MTX y rescate leucovorínico
    Tasa de fracasos del 20-25%
    · Alto riesgo (OMS)
     EMA/CO: Etopósido + Metrotexato + Actinomicina / Ciclofosfamida + Oncovin® (vincristina)
     2° línea:
    BEP (Bleomicina+ Etopósido+ Cisplatino) o VIP (Etopósido/VP 16 + Ifosfamida+ Cisplatino)
     Coriocarcinoma:
    · Es una neoplasia epitelial maligna formada a partir de las células del trofoblasto derivadas de cualquier
    forma de embarazo previo, aunque es más frecuente luego de un embarazo molar que luego de un
    embarazo normal. Es un tumor de carácter rápidamente invasor, que produce metástasis diseminada pero
    responde bien a la quimioterapia. Histológicamente se caracteriza por una proliferación anormal del
    trofoblasto, con ausencia de vellosidades coriónicas. Son tumores muy sangrantes.
    · El tratamiento es similar a las demás NTG. En caso de paridad cumplida se recomienda la histerectomía
    (acorta el tiempo de quimioterapia).
    · El seguimiento se realiza con dosajes de β-hCG: semanalmente hasta negativizar, bisemanal durante tres
    meses, luego mensual hasta cumplir el año, y se continúa en forma trimestral hasta los tres años.
    · Se recomienda la proscripción de un nuevo embarazo por tres años.
     Tumor del sitio placentario:
    · Tejido trofoblástico proliferativo que invade profundamente al miometrio y está formado por un
    trofoblasto intermedio.
    · A diferencia del sincitiotrofoblasto, que produce β-hCG, el trofoblasto intermedio produce lactógeno
    placentario humano (hLP).
    · Se diferencia del Coriocarcinoma por la ausencia de elementos citotrofoblásticos y por el bajo nivel de
    producción β-hCG (IHQ).
    · El tratamiento indicado es la histerectomía. Generalmente no son sensibles a la quimioterapia, aunque
    algunos sugieren buenos resultados con EMA/CO.
    BIBLIOGRAFÍA:
    · Guías clínicas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del Cáncer Genital Femenino. Asociación Argentina de Ginecología Oncológica
    (AAGO). Ed. Ascune 2007.
    · Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006
    · Enfermedad trofoblástica Gestacional. Cancer Ginecológico. Pautas para su diagnóstico, estadificación y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo.
    · Patología estructural y funcional. Cotran, Kumar, Robbins. 5° edición. 1995.
    · Ginecología de Gori. J.Gori, A. Lorusso y colaboradores. 2005
    · Ngan H. The practica bilitof FIGO 2000 staging for gestational trophoblastic neoplasia. IntJGynecolCancer2004 ;14:202-5.
    · Abordaje terapéutico de la enfermedad trofoblástica gestacional, Cátedra de clínica Ginecológica. UNNE. Facultad de Medicina. Servicio de
    Ginecología, Hospital Vidal. Corrientes. Argentina 2005.
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    27
    HIPEREMESIS GRAVÍDICA
     Emesis: Nauseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que son molestos para la gestante, pero
    que no impiden su correcta alimentación. Se presenta en el 40-65% de los embarazos.
     Hiperemesis: Vómitos incoercibles que impiden la correcta alimentación, afectando progresivamente el
    estado general de la paciente y no se reconoce otro origen orgánico que el propio embarazo. Complican el 2-
    5% de los embarazos.
     Criterios diagnósticos:
    Vómitos incoercibles que se presentan dentro de las primeras 16 semanas del embarazo (aunque puede
    presentarse hasta las 20 semanas) asociado a:
    · Alteración hidroelectrolítica
    · Pérdida de peso ≥ 5% del peso inicial
    · Cetosis (aliento cetónico)
    · Trastorno neurológico
    · Alteración de la función renal o hepática
     Epidemiologia: Mayor incidencia en:
    · Mujeres jóvenes
    · Sobrepeso o desnutrición
    · Antecedente de intolerancia a los ACO
    · Primiparidad
    · Embarazo gemelar – Enfermedad Trofoblástica gestacional
    · Hipertiroidismo transitorio del embarazo
    · No fumadoras
    · Bajo nivel socio económico
     Clínica:
    · Vómitos
    · Epigastralgia
    · Sialorrea
    · Pérdida de peso ≥ 5% del peso inicial
    · Signos de hipovolemia y deshidratación (taquipnea, taquicardia, sequedad de mucosas, hipotensión
    sistólica y diastólica, oliguria, signo del pliegue positivo)
    · Afectación del estado general en casos graves (ictericia, neuralgias, neuritis periférica, encefalopatía,
    insuficiencia hepatorrenal)
    · Trastornos visuales: diplopía y hemorragia retiniana
     Estudios complementarios
    · Laboratorio:
     Hematocrito (hemoconcentración)
     Urea / Creatinina (aumentadas)
     Na+, K+, Cl- (disminuidos)
     Bicarbonato (alcalosis Metabólica)
     Orina completa, densidad urinaria, Cetonuria (++) y Clearence de creatinina con
    cuantificación de diuresis (opcional).
     Casos graves: GOT, GPT y BT aumentadas, C. Cetónicos, Ac. Úrico (aumentados)
    · Ecografía (descartar embarazo gemelar y ETG)
    · Fondo de ojo (hemorragia retiniana): solicitar ante sintomatología visual
    · ECG (si hay hipopotasemia grave)
    28 NORMAS DE GINECOLOGIA
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
     Diagnostico diferencial:
    · Causas Digestivas: apendicitis, gastroenteritis, hernia hiatal, enfermedad ulcerosa, pancreatitis,
    colecistitis, hepatitis, etc.
    · Causas metabólicas: cetoacidosis diabética, gastroparesia diabética, tirotoxicosis, porfirias.
    · Causas Neurológicas: meningitis, hipertensión endocraneana.
    · Trastornos alimentarios: Anorexia nerviosa, bulimia-anorexia.
    · Renales: cistitis, pielonefritis, urolitiasis, uremia.
    · Tumoral: Ca del tubo digestivo, ETG, tumores neurológicos y lesiones vestibulares.
     Tratamiento:
    Los objetivos del manejo de la paciente con HG son reducir las náuseas y vómitos, evitar el desequilibrio
    hidroelectrolítico y mejorar la nutrición. El tratamiento específico debe ser individualizado.
    · Emesis gravídica:
    Tratamiento sintomático, generalmente ambulatorio.
     Tranquilizar a la paciente
     Explicarle que su trastorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo
     Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia):
     Porciones pequeñas y frecuentes (al menos seis)
     Evitar alimentos muy fríos o muy calientes
     Evitar alimentos grasos, frituras, condimentos y dulces
     De preferencia alimentos hipercalóricos y salados
     Antieméticos por vía oral:
     Metoclopramida (Reliveran®): comprimidos VO y SL (10 mg), gotas (20-40 gotas), inyectable
    (10mg) cada 8 horas.
     Doxilamina+ Piridoxina (Epidac®): capsulas x 24 (una capsula a la mañana y dos a la noche).
    Costo elevado pero muy efectivo.
     Ranitidina (clase B) 150 mg cada 12 hs u omeprazol (clase C) 20 mg por día VO.
    · Hiperemesis gravídica:
    Toda paciente con pérdida de peso, deshidratación y trastornos metabólicos debe ser hospitalizada.
     Medidas generales:
     Control de signos vitales
     Reposo relativo
     Restricción de visitas
     Control de peso diario
     Medidas especificas:
     Ayuno por 48 hs.
     Aislamiento en habitación individual (si existe disponibilidad)
     Plan de hidratación parenteral (PHP) a 42 gotas alternando coloides con solución dextrosada. En
    forma práctica se recomienda alternar solución fisiológica, dextrosa y luego solución de
    Ringer.
     Agregar una ampolla de KCl (15meq) por “baxter” si hubiera hipopotasemia; o “baxter” por
    medio en caso de normopotasemia (requerimientos basales 60 mEq/día)
     Complejo vitamínico B ( Becozym®) una ampolla “baxter” por medio
     Antieméticos (ídem emesis gravídica).
     Ranitidina una ampolla (50 mg) cada 8 hs EV
     Ante el fracaso de la terapéutica mencionada:
     Clorpromazina (Ampliactil®) 25-75 mg c/24 hs EV
     Difenhidramina (Benadryl®) 25-50 mg c/ 6 o 12 hs
     Si hay agitación psicomotriz o ansiedad excesiva: sedación (diazepam 10 mg/día)
    HIGA “Dr. Oscar Alende”
    NORMAS DE GINECOLOGÍA
    29
    · Hiperemesis gravídica severa: (Signos de deshidratación severa, ansiedad, ictericia, cetoacidosis, pérdida
    de peso mayor al 10%, oliguria y shock)
     Vía central y PVC
     Sonda Foley
     Nutrición parenteral / Alimentación enteral si el caso amerita
     Manejo multidisciplinario. Internación en UTI
     Evaluar uso de corticoides
     Seguimiento durante la internación:
     CSV
     Control de ingresos y egresos
     Estado de hidratación
     Estado neurológico
     Control del peso diario
     Control de laboratorio
     Apoyo psicológico continuo
     Tras 24 horas sin vómitos se prueba tolerancia oral con dieta líquida, y si es bien tole

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