Especialidades

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  1. Pablo Garcia
    NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” 1 2010 Servicio de Ginecología HIGA “Dr. Oscar Alende” 2010 NORMAS DE GINECOLOGÍA NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” 1 La Norma y el Arte “Una norma no es el resumen de un tema. Normatizar en medicina significa elegir entre alternativas diagnósticas y terapéuticas. Si no hay opción, puede haber norma pero no es necesaria. Por el contrario, es indispensable en la frecuente ocasión en que nuestro saber se vuelve controversial. Las normas de diagnóstico y tratamiento son un conjunto de elecciones anticipadas para el manejo de situaciones clínicas. Una norma tampoco es el protocolo de un ensayo clínico controlado. Es decir, que no es una reglamentación inviolable que debe cumplirse siempre para evaluar un resultado. Es nuestro espíritu sacrificar precisión y confeccionar normas que sean operativas pero conceptuales. La norma debiera funcionar como un lineamiento cuyo objetivo es orientar la decisión, sin pretender ser la decisión misma. Sin norma la complejidad nos confunde y la práctica clínica tiende al personalismo y a conductas erráticas y caprichosas. Pero la norma obedecida ciegamente priva al pensamiento de la plasticidad necesaria. Así es que, como debe cumplirse en general, debe transgredirse en particular…” Dr. Raúl Nico Servicio de Ginecología HIGA “Dr. Oscar Alende” Mar del Plata – Buenos Aires Jefe de servicio: Dra. Martinez María Rosa Jefe de sala: Dr. García Pablo Médicos de planta: Dra. Abaurre Ianina Dr. Baraldo Hector Dra. Cortelletti Carolina Dra. Ferreyra Brenda Dra. Jimenez Edith Dra. Perez Bayala Cristina Dra. Sinagra Ercilia Dra. Viola Julieta Residencia Instructor de residentes Dr. García Pablo Jefes de Residentes Dra. Barth Valeria Dr. Lopez Sebastian R4 Dra. Carceller Laura Lorena Dra. Pire Tesa Tabí Dra. Smaldone Victoria Dra. Ugarte María Eugenia R3 Dra. Dalmasso Agustina Dra. Di Corrado Erica Dra. Lillo Paula Dr. Ortiz Juan Manuel Dra. Quintana María Fernanda Dr. Toyé Luciano R2 Dra. Dib Verónica Dra. Fernández Macedo Gabriela Dra. Lagos Fittipaldi Florencia Dr. Medina Christian Dra. Parisi Mariana R1 Dra. Gatti Estefanía Dra. Guazzaroni Julieta Dra. Oronel Ana Dra. Pastor Melina Coordinación, diseño y edición: Dra. Barth Valeria 2 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” CONTENIDO Pre y post operatorio…………………………………………………………………………… Preparación prequirúrgica……………………………………………………………….. Preparación en cirugías específicas…………………………………………………… Postoperatorio………………………………………………………………………………… 4 4 6 7 Protocolos quirúrgicos…………………………………………………………………………. 9 Consentimiento informado…………………………………………………………………… 14 Aborto……………………………………………………………………………………………….. 16 Embarazo ectópico……………………………………………………………………………… 20 Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)………………………………………….. Enfermedad trofoblástica gestacional maligna………………………………….. 23 25 Hiperemesis gravídica…………………………………………………………………………. 27 Infección urinaria……………………………………………………………………………….. 30 Vulvovaginitis……………………………………………………………………………………. Cervicitis………………………………………………………………………………………. Bartholinitis…………………………………………………………………………………… 33 34 35 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)………………………………………………….. 36 Enfermedades de transmisión sexual…………………………………………………….. Sífilis……………………………………………………………………………………………. Herpes………………………………………………………………………………………….. Chancroide o chancro blando…………………………………………………………… Linfogranuloma venéreo…………………………………………………………………. Escabiosis …………………………………………………………………………………….. Pediculosis púbica………………………………………………………………………….. 39 39 40 41 41 41 42 Atención de la víctima de violencia sexual…………………………………………….. Protocolo de atención de la víctima de violencia sexual………………………. 43 44 Hemorragias disfuncionales…………………………………………………………………. 45 Miomatosis uterina……………………………………………………………………………… 47 Hemorragia genital de la postmenopausia (HGPM)………………………………… 48 Histeroscopía……………………………………………………………………………………… 50 Planificación familiar………………………………………………………………………….. Métodos anticonceptivos disponibles………………………………………………… Dispositivo intrauterino (DIU)…………………………………………………………. Anticonceptivos hormonales……………………………………………………………. Preparados comerciales…………………………………………………………………… 52 52 53 54 58 Amenorrea…………………………………………………………………………………………. 60 Síndrome de ovario poliquístico (SOP)…………………………………………………. 62 Hiperandrogenismo…………………………………………………………………………….. 65 Hiperprolactinemia……………………………………………………………………………… 68 Esterilidad………………………………………………………………………………………….. Enfoque de la pareja estéril……………………………………………………………… Técnicas de reproducción asistida…………………………………………………….. 71 71 74 Endometriosis…………………………………………………………………………………….. 78 HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 3 Climaterio……………………………………………………………………………………………. Terapia hormonal…………………………………………………………………………….. Preparados comerciales…………………………………………………………………….. Tratamientos alternativos………………………………………………………………….. 82 82 85 86 Osteoporosis………………………………………………………………………………………… 87 Incontinencia de orina…………………………………………………………………………… 91 Distopías genitales……………………………………………………………………………….. 94 Lesiones benignas de vulva……………………………………………………………………. Lesiones premalignas de vulva………………………………………………………….. Algoritmos diagnósticos…………………………………………………………………… 97 99 100 Cáncer de vulva……………………………………………………………………………………. Otros tumores malignos de vulva………………………………………………………. 101 103 Lesiones benignas y premalignas de vagina…………………………………………….. 105 Cáncer de vagina………………………………………………………………………………….. 106 Condilomas del tracto genital inferior…………………………………………………….. 107 Lesiones preneoplásicas del cuello uterino………………………………………………. Lesiones intraepiteliales del cuello uterino………………………………………….. Vacunas contra el HPV…………………………………………………………………….. 109 111 113 Cáncer de cuello uterino……………………………………………………………………….. Cáncer cervical en el embarazo…………………………………………………………. 114 117 Hiperplasia endometrial………………………………………………………………………… 119 Cáncer de endometrio…………………………………………………………………………… 120 Sarcomas uterinos………………………………………………………………………………… 123 Cáncer de ovario………………………………………………………………………………….. 124 Patología mamaria benigna……………………………………………………………………. 128 Cáncer de mama…………………………………………………………………………………… 133 ANEXOS Foja quirúrgica operación de Werthein Meigs Foja quirúrgica Histeroscopía Consentimiento informado de atención de la víctima de violencia sexual Consentimiento informado para la colocación de DIU 4 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” PRE Y POSTOPERATORIO Preparación prequirúrgica: · Estudios prequirúrgicos mínimos: Si bien el plan de estudio varía de acuerdo a cada patología, un plan de estudios mínimos para las cirugías programadas incluye: Hemograma, coagulograma y glucemia. Eventual función renal. Serología para VIH y HBsAg ECG Rx de tórax: En pacientes > a 40 años o con patología agregada (asma, tabaquismo severo, etc.) · Contención y explicación en términos entendibles para la paciente sobre el diagnóstico, táctica quirúrgica, posibles complicaciones (norma de consentimiento informado pág. 14). · Internación: La permanencia de la paciente previa a la intervención quirúrgica debe ser lo más corta posible, para evitar la contaminación con la flora hospitalaria, debido a que la colonización se produce a las 72 hs de estadía. En nuestro medio, la internación se realiza 24 hs antes en caso que la cirugía requiera de preparación. En cirugías que no requieran preparación, puede internarse a la paciente el día de la intervención. En casos especiales de patología intercurrente se evaluará la internación para estabilización según cada caso. · Dieta: En todos los casos ayuno a partir de las 22:00 hs del día previo o un mínimo de 8 hs. En aquellas cirugías que requieran preparación intestinal se indica dieta libre de residuos los dos días precedentes a la internación, y durante la misma (24 hs prequirúrgicas) dieta líquida. Para las demás intervenciones con abordaje abdominal, dieta liviana 24 hs previas a la cirugía. · Sedación: Se indica un ansiolítico a las 23 hs del día previo y en algunos casos también a las 5:00 AM (Diazepan 10 mg VO). El objetivo es el descanso de la paciente y disminuir la tensión emocional. · Plan de hidratación parenteral (PHP): Se indica según la cirugía: A. En las que no requieren dieta estricta el día previo: PHP a 35 gotas x min desde las 6:30 AM. B. En cirugías abdominales no oncológicas: PHP a 35 gotas x min desde las 6:30 AM. C. En cirugías que requieren preparación intestinal: PHP a 42 gotas x min a partir de las 17:00 hs del día previo (para evitar deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos). · Preparación intestinal mecánica: Sólo está indicada en cirugías abdominales oncológicas, o cuando existe mayor riesgo de perforación intestinal (cirugías por vía vaginal, endometriosis severa, etc.). Cirugías por vía vaginal: Enema evacuante con solución salina o enemol® (fosfato monosódico). Se indica a las 6:00 AM del día de la cirugía. Cirugías abdominales: Fosfodom® (fosfato monosódico+fosfato disódico): Diluir 45 ml en un vaso de agua fría y luego tomar dos vasos de agua. Se realiza a las 13:00 hs y 18:00 hs del día previo. Manitol: 500 cc de manitol junto a ½ litro de jugo de naranja. Se comienza a tomar a las 12 hs del día previo* Barex® (solución de polietilenglicol con cloruro de sodio, de potasio y bicarbonato): Polvo, se disuelve en 4 litros de agua. Se comienza a tomar a las 12 hs del día previo* * Sólo si no hay Fosfodom · Baño corporal total: Con antiséptico jabonoso (iodopovidona) previo a la cirugía. · Rasurado vulvar o axilar: Realizar corte al ras con tijera. De no ser posible, el rasurado debe realizarse inmediatamente antes de la cirugía, únicamente sobre la zona de incisión. · Profilaxis antitetánica: En caso de no tener esquema completo y vigente (en los últimos 10 años). HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 5 · Profilaxis antitrombótica: Según factores de riesgo: Factor Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Edad 20% del peso ideal > 30% del peso ideal Otros Ninguno Tratamiento con estrógenos · Tromboembolias previas · Várices severas · Infección pelviana aguda o crónica · IC – EPOC – DBT I · Historia fliar de hipercoagulabilidad · Uso de ACO antes de la cirugía (suspender 15 días antes) Profilaxis recomendada · Deambulación temprana · Medias de compresión graduada · Deambulación temprana · Heparina 5.000 U/SC, 2hs. previas a la cirugía y cada 12 hs. hasta deambulación · Deambulación temprana · Heparina 5.000 U/SC, 2hs. previas a la cirugía y cada 12 hs. por 5 días · Tratamiento local con estrógenos (óvulos o crema con estriol): En cirugías por vía vaginal en pacientes posmenopáusicas. Mínimo durante los 15 días previos (se sugiere hasta 1 ½ mes antes). · Tratamiento preoperatorio de patologías intercurrentes: (HTA, DBT, etc.) En cirugías programadas. · Profilaxis antibiótica: Muy controvertida. Existen 3 principios básicos: 1. No es necesaria la administración de dosis múltiples. En la mayoría de los casos una única dosis de antibiótico es suficiente. 2. El momento de la administración es crucial para asegurar su efectividad, garantizando la mayor concentración de antibiótico durante el acto quirúrgico. 3. Muchos procedimientos quirúrgicos no requieren de profilaxis antibiótica. Se recomienda en cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%. Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en cuatro tipos según el grado de contaminación: Cirugía Limpia o Aséptica (Clase I): Tasa de infección: 1-3% (Cirugías de mama, laparoscopía, laparotomía exploradora) · Sin penetración en víscera hueca · Sin inflamación · Sin incumplimiento de técnica aséptica · Intervención programada · Cierre primario de la herida · Sin requerimiento de drenaje mecánico Cirugía Limpia-Contaminada (Clase II): Tasa de infección: 5-8% (Histerectomía total, cirugías por vía vaginal) · Penetración controlada en víscera hueca (sin vertido importante de su contenido ni contaminación de la herida) · Sin inflamación · Incumplimiento mínimo de técnica aséptica · Preparación intestinal preoperatoria · Cierre primario de la herida · Uso de drenaje mecánico Cirugía Contaminada (Clase III): Tasa de infección: 20-25% (Absceso tuboovárico) · Vertido incontrolado desde víscera hueca · Inflamación evidente 6 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” · Incumplimiento mayor de técnica aséptica · Herida abierta traumática Cirugía Sucia o Infectada (Clase IV): Tasa de infección: 30-40% · Vertido incontrolado y no tratado desde víscera hueca · Inflamación intensa · Herida abierta con supuración · Presencia de cuerpos extraños En las cirugías clase III o IV el uso de ATB NO es profiláctico sino terapéutico, por lo que la administración de los mismos se debe realizar en el pre y posoperatorio según los esquemas recomendados en cada caso. En nuestro servicio se propone como única dosis, en la preinducción anestésica: Cirugías con riesgo de apertura intestinal (oncológicas, endometriosis severa) Metronidazol 500 mg EV + Gentamicina 1,5 mg / kg EV Resto de las cirugías Cefazolina o cefalotina 1 g EV En pacientes alérgicas a beta-lactámicos se indica Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV (única dosis, en la preinducción anestésica). PREPARACIÓN EN CIRUGÍAS ESPECÍFICAS Indicaciones preoperatorias de acuerdo a la cirugía planificada · Quiste Bartholino · Cirugía de mama · Conización · Histeroscopía 1) Dieta general 2) Ayuno a partir de las 22 hs 3) PHP 35 gotas x’ a las 6:30 AM 4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs 5) Profilaxis antitetánica 6) Cefazolina 1 g EV en preinducción anestésica · Patología anexial · Histerectomía abdominal · Laparoscopía 1) Dieta liviana 2) Ayuno a partir de las 22 hs 3) PHP 35 gotas x’ a las 6:30 AM 4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs 5) Profilaxis antitetánica 6) Profilaxis antitrombótica 7) Cefazolina 1 g EV en preinducción anestésica · Cirugías por vía vaginal 1) Dieta liviana 2) Ayuno a partir de las 22 hs 3) PHP 35 gotas x’ a las 6:30 AM 4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs 5) Profilaxis antitetánica 6) Profilaxis antitrombótica 7) Enema evacuante a las 22 hs 8) Cefazolina 1 g EV en preinducción anestésica · Op Werthein Meigs · Ca de ovario · Ca de endometrio · Sospecha de compromiso intestinal 1) Dieta liviana 2) Ayuno a partir de las 22 hs 3) PHP 42 gotas x’ a las 17:00 del día previo 4) Diazepan 10 mg VO a las 23 hs 5) Profilaxis antitetánica 6) Profilaxis antitrombótica 7) Fosfodom® a las 13:00 y 18:00 hs 8) Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV en preinducción anestésica HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 7 POSTOPERATORIO · Venoclisis: se indican sueros alternos para hidratación parenteral (goteo según ingresos y egresos), administración de ATB y analgésicos, etc. Si no existe otra indicación retirar la venoclisis luego de comprobar la tolerancia oral. Flebitis: Rotar la vía y colocar fomentos húmedos y calientes. · Analgesia: Se adecua según la complejidad de la cirugía, desde AINES por vía oral hasta esquemas combinados por vía endovenosa. Esquemas EV: A. 1 ampolla de klosidol® (dextropopoxifeno+dipirona) o 1 ampolla diclofenac + 1 ampolla de dexametasona + 1 ampolla de metoclopramida, diluidos en 100 cm3 de solución fisiológica a pasar en 20’; luego continuar con klosidol® EV 1 ampolla cada 8 horas. B. 2 ampollas de klosidol® + 3 ampollas de metoclopramida + 3 ampollas de ranitidina en 500 cm3 de solución fisiológica a 10 gotas/minuto (dura 24 horas). C. Rescate con meperidina: diluir 1 ampolla de meperidina con 9 cm3 de agua destilada y/o solución fisiológica a pasar 2 cm3 cada 4 horas. · Alimentación Oral (sujeta a variaciones individuales en cada paciente): · LUE · Histeroscopía · Cirugía de mama · Cono · Operación de Burch · Cirugía vaginal sin ingreso a cavidad Iniciar a las 6 hs con dieta general · Patología anexial no complicada · Ligadura tubaria · Laparoscopía Comenzar a las 8 horas con dieta liviana y progresar enseguida si no hubiera intolerancia · Histerectomía abdominal · Histerectomía vaginal A las 12 hs comenzar con dieta líquida y las 24 horas progresar a dieta liviana. · Cirugía abdominal extensa · Cirugía oncológica Comenzar a las 24 hs. con dieta líquida y continuar en forma progresiva liviana / liviana completa / general según evolución clínica · Amoldar la dieta según patologías intercurrentes (hiposódica, hipocalórica, hepatoprotectora, para DBT, etc.) · Herida quirúrgica: Se realizará cura plana y cambio de apósitos desde las 24/48 hs de la cirugía y cada 24 hs hasta el alta. Verificar afrontamiento de los bordes y presencia de colecciones. Retirar puntos entre los 7-14 días. · Drenajes: Su función es avenar colecciones hemáticas o purulentas. Se retirará cuando no se obtenga un débito relevante. Dejar constancia de cantidad y características en la historia clínica. Op. de Werthein Meigs: se coloca sonda Petzer en cúpula vaginal y se retira a las 48 horas. Láminas o tubuladura sub o supraponeurótica se retiran a las 24-48 hs. Drenajes tubulares en Douglas o abdominal se retiran a las 24-48 hs. Excepcionalmente o en caso de débito importante (ej. ascitis carcinomatosas) pueden dejarse por más tiempo. 8 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” · Sonda vesical: Se debe cuantificar y evaluar las características de la orina. Cirugía mamaria, legrados, quistes de Bartholino: no requieren sondaje vesical, salvo aborto séptico. Patología anexial, cono y LT: Se retira en el postoperatorio inmediato. Histerectomía abdominal: Se retira a las 24hs. Histerectomía vaginal, Operación de Burch, Operación de Halban con puntos de Kelly: Se retira la sonda entre las 24-72 horas. Operación de Werthein Meigs: a los 3-5 días realizar clampeo intermitente por 24 hs y luego retirar. Solución de continuidad vesical: sonda vesical permanente durante 7 a 15 días. Si hay hematuria franca se recomienda lavado vesical continuo (sonda de triple vía) hasta resolución de la misma. Si la sonda permanece por más de 48 hs, realizar profilaxis antibiótica con Nitrofurantoína 100 mg o Ciprofloxacina 500mg al día. Luego de retirar la sonda vesical verificar diuresis espontanea. · Deambulación: Se incentivará a la deambulación precoz (aún con drenajes), con faja abdominal. · Alta de internación: 1º día: Legrado uterino, nodulectomía de mama, BMRQ, laparoscopía diagnóstica y ligadura tubaria. En caso de evolución favorable se puede evaluar el alta desde las 6 horas del postoperatorio según cada caso. Desde 2º día: Anexectomía, Op de Burch, Op de Halban y mastectomía simple y ganglio centinela. Desde 3º- 4º día: Histerectomía abdominal y vaginal, Operación de Madden y vaciamiento axilar. Desde 5°día: Operación de Werthein Meigs. Postoperatorio febril: Se define por temperatura axilar ≥ a 38°C luego de las 24hs postoperatorias. Método de estudio: Examen físico completo Hemograma Rx de tórax Sedimento de orina y urocultivo (eventual hemocultivo) BIBLIOGRAFÍA: · Guía para la profilaxis antibiótica prequirúrgica. Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Red de Hospitales de la Universidad de Buenos Aires. 2003. · Control de infecciones en cirugía. Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina (ADECRA). · Ginecología Quirúrgica Te Linde. 8ª Edición. 1998. Sección II, cap. 7 y 9. · Tratado de Cirugía Sabiston. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica. 17ª Edición. 2002. Vol. I, Sección II, cap. 14. · Cirugía Clínica. Thompson. Editorial Masson. 2005. Cap 7. · Fundamentos de Oncología Ginecológica.1986. Cap 4. · Uso de antibióticos en un servicio de internación ginecológica. Resultados preliminares. Grupo Argentino Para el Uso Racional de los Medicamentos (GAPURMED). 2001. · Quality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures. Clinical Infectious Diseases. 1994; 18: 422-427. · IVS posterior (Posterior Intravaginal Slingplasty). Rev. Chil Obstet ginecol. 2004; 69(6): 419 423. · Histerectomía Vaginal asistida por laparoscopia. Rev Obstet Ginecol Venez. 2005; 65(2). · Programa de actualización continua para ginecología y obstetricia (PROAGO): Prolapso Uterino · Clínica de Incontinencia Urinaria del Instituto Materno Infantil de la ciudad de Santafé, Bogotá. · Early oral feeding in the postoperative management of patients after gynecobstetric surgery. Rev Med Hondur. 2004; 72(2):92-95. · Revisión: la alimentación precoz tras cirugía ginecológica mayor no entraña riesgos excepto un aumento de las náuseas. Evidence-Based Nursing. 2008; 11: 56. · Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente. Diagnóstico, tratamiento, prevención y líneas de investigación. Unidad de medicina preventiva. Servicio de medicina Interna y Bacteriología del Hospital de Calatayud. Zaragoza. · Guía clínica para la trombo profilaxis en el paciente quirúrgico. CHEST. 2001; 119(1). · Guidelines for prevention of venus thromboembolia. ACCP REVISES. 2004. · Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con cáncer. Rev Med Univ Navarra. 2008; 52(2). · Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor. CHEST. 2001; 120:1964-1971. · Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Grupos múltiples para el estudio de enfermedad tromboembólica venosa. 2006. HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 9 PROTOCOLOS QUIRÚRGICOS A continuación se desarrollarán modelos de protocolos quirúrgicos de las cirugías ginecológicas más comúnmente realizadas en nuestro servicio. Si bien dichos modelos corresponden a las técnicas quirúrgicas clásicamente descriptas en la bibliografía consultada, se admite que, en cada cirugía existen modificaciones en las mismas según las variantes anatómicas y dificultades encontradas en cada acto operatorio. Cirugía de mama: · Drenaje de absceso de mama: 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisión sobre zona de máxima fluctuación 3) Se realiza drenaje y avenamiento de absceso con salida de material tipo… Se liberan tabiques digitalmente. Se envía material a cultivo. 4) Se constata hemostasia. Lavado intracavitario con (H2O2/ iodopovidona) 5) Se aproximan bordes de herida con puntos separados. Se coloca drenaje laminar. · Operación de Urban II (resección de conductos galactóforos terminales): 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisión periareolar de HX a HX 3) Resección de conductos galactóforos terminales 4) Aproximación de tejido subyacente. Se constata hemostasia. 5) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje laminar y tractor de pezón (cono plástico). 6) Se envía material a anatomía patológica · Biopsia Marcación Eco/Radio quirúrgica. 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisión (arciforme/ radiada) en (detallar lugar) de mama (derecha/izquierda) suprayacente a región de marcación 3) Se localiza tejido mamario marcado con carbón y se procede a su exéresis con márgenes. Se identifican los bordes con puntos. Se envía pieza a mamografía y se visualiza la lesión en la misma. 4) Se constata hemostasia. Se coloca drenaje laminar. 5) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon 6) Se envía pieza a anatomía patológica. · Cirugía conservadora de mama (Nuestro servicio realiza cuadrantectomía en la mayoría de los casos) 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisión (tipo y localización) sobre tumor palpable. 3) Se realiza cuadrantectomía con losange de piel y llegando a plano aponeurótico con márgenes amplios. Se identifican los bordes con puntos y se envía a (biopsia por congelación/diferido) cuyo resultado informa: Resto de los pasos continúa según se complete la cirugía con vaciamiento ganglionar o BSGC. · Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Inyección (periareolar/ peritumoral) con 3 cm3 de azul patente. Masaje durante 10 minutos. 3) Incisión transversa en línea axilar media por debajo de implantación pilosa. 4) Se identifica ganglio centinela, se realiza su exéresis y se envía a biopsia por congelación cuyo resultado informa: (si resultado positivo: se completa con vaciamiento ganglionar de nivel I y II según técnica) 5) Se constata hemostasia. 6) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje laminar. 10 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” · Operación de Madden: Mastectomía con vaciamiento axilar. 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Incisión tipo (Stewart/ Stewart modificada/ Orr) 3) Se tallan colgajos de mastectomía: superior hasta 2° espacio intercostal, medio hasta borde externo del esternón, externo hasta línea axilar anterior, inferior hasta 5°- 6° espacio intercostal y profundo incluye aponeurosis del pectoral mayor. 4) Incisión axilar (continuación de cicatriz anterior/ longitudinal en línea axilar anterior/ transversa, etc.). Se realiza vaciamiento axilar de nivel I y II según técnica. 5) Se constata hemostasia. 6) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon. Se coloca drenaje (laminar/ tubular) en mama y axila. 7) Se envía material a anatomía patológica. Cirugía ginecológica: Se describirán las técnicas por vía laparotómica, en caso de realizarse por vía laparoscópica, se inicia con el encabezado de la técnica laparoscópica y luego los pasos quirúrgicos de la cirugía en cuestión. · Vía laparotómica: Pasos comunes a todas las cirugías Antisepsia de campo operatorio Incisión tipo Pfannestiel/ mediana infraumbilical (o incisión sobre cicatriz anterior que se reseca) Abierto peritoneo se constata: (describir útero, anexos, cavidad en general y cualquier hallazgo intraoperatorio) Desarrollar los detalles operatorios x) Se constata hemostasia. Lavado de cavidad (si se realiza) x) Cierre de pared por planos. Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ etc.). Dejar constancia si se colocan drenajes. · Vía laparoscópica: 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Insuflación de neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel subumbilical. Se coloca trócar n°10 umbilical para endocámara. Se visualiza: (describir útero, anexos, cavidad en general y cualquier hallazgo intraoperatorio) 3) Se colocan trócar n°5/10 en (fosas ilíacas, flancos, etc.) Desarrollar los detalles operatorios x) Se constata hemostasia. Lavado de cavidad (si se realiza) x) Cierre de piel con puntos separados. Dejar constancia si se colocan drenajes. Histerectomías: Se describirá la técnica de histerectomía para patología benigna, los primeros pasos son comunes a los tipo de histerectomía y luego se describe los pasos de cada una de ellas. · Pasos comunes (pasos 1 a 3 ídem a vía laparotómica) 4) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos redondos 5) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos (ligamentos útero ováricos y trompas / ligamentos infundíbulo-pélvicos) 6) Descenso de vejiga a tijera 7) Pinzamiento sección y ligadura de ambas arterias uterinas. · Histerectomía subtotal: 8) Sección de útero a nivel de unión ístmico-cervical. Se extrae pieza quirúrgica y se envía a anatomía patológica. 9) Cierre de muñón cervical con puntos en X de catgut cromado 10) Peritonización. HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 11 · Histerectomía total intrafascial (HATI): 8) Se talla manguito cervical a través de miocérvix. Se extrae pieza quirúrgica y se envía a anatomía patológica. 9) Cierre de vagina con puntos en X de catgut simple 10) Cierre de manguito cervical con puntos en X de catgut cromado. 11) Peritonización. · Histerectomía total extrafascial (HATE) 8) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos cardinales 9) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos úterosacros 10) Sección de vagina en su tercio superior. Se extrae pieza quirúrgica y se envía a anatomía patológica. 11) Cierre de vagina con puntos separados en X de catgut simple. Se fijan ligamentos úterosacros a cúpula vaginal. 12) Peritonización. · Histerectomía con criterio oncológico: Se hará en todos los casos histerectomía total (Piver I a III). Luego de describir la anatomía, que en estos casos deberá incluir además la descripción de la superficie peritoneal, órganos abdominales y la palpación de cadenas ganglionares, se procederá a la aspiración de líquido ascítico y/o lavado peritoneal si no lo hubiera. Posteriormente se desarrollan los pasos quirúrgicos previamente descriptos agregando en cada caso lo que corresponda, por ejemplo “omentectomía según técnica” en el cáncer de ovario. · Operación de Werthein Meigs: Debido a la complejidad de esta cirugía se ha diseñado un protocolo impreso (ver anexo). Patología anexial: · Ligadura tubaria: 4) Se realiza ligadura tubaria bilateral según técnica de Pomeroy. 5) Se envían segmentos de trompas a anatomía patológica. · Patología anexial benigna 4) Se realiza (quistectomía/ooforectomía) (salpingostomía/ salpingectomía) (anexectomía) (derecho/ izquierdo) según técnica. 5) Se envía material a anatomía patológica. Operación de Burch (Colposuspensión retropúbica): 1) Antisepsia de campo operatorio Se coloca sonda vesical 2) Incisión suprasinfisaria (transversa/ longitudinal) 3) Disección del espacio de Retzius 4) Disección del cuello vesical 5) Elevación de unión vésico uretral con puntos desde la pared vaginal hacia ligamentos de Cooper 6) Se constata hemostasia 7) Cierre de pared por planos. Se coloca drenaje tubular por contraabertura. 8) Cierre de piel con (puntos separados/ sutura intradérmica/ continua, etc.) de nylon. Cirugías por vía vaginal · Legrado uterino evacuador (LUE) 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Examen ginecológico bajo anestesia. Detallado y con la descripción macroscópica del cuello uterino 3) Histerometría pre LUE 4) Se realiza LUE según técnica 5) Histerometría post LUE 6) Se constata hemostasia. Se envía material a anatomía patológica. 12 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” · Legrado biopsia total y fraccionado(LBTyF) Ídem al anterior, agregando en el punto 3) cervicometría, y en el punto 4) se realiza legrado endocervical y luego uterino. Enviar el material obtenido de forma separada. · Conización 1) Antisepsia de campo operatorio 2) Examen ginecológico bajo anestesia. Debe ser detallado e incluir la descripción macroscópica del cuello uterino luego de la tinción con lugol, cervicometría e histerometría 3) Infiltración de cérvix con solución de lidocaína/ epinefrina. Puntos en hora 3 y hora 9. 4) Se realiza (cono leep con ansa tipo Elizalde/ cono bisturí, etc.). Identificación de hora 12, se envía material a anatomía patológica. 5) Se realiza LEC o Cepillado endocervical (en caso de canal positivo). 6) Electrofulguración de lecho cruento o puntos de Sturmdorf. 7) Se constata hemostasia y permeabilidad de canal cervical. · Histeroscopía (diagnóstica y/o terapéutica): Desarrollar el protocolo en el modelo impreso (ver anexo). · Operación de Manchester – Fothergill 1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical 2) Colpotomía anterior en T invertida 3) Disección de fascia de Halban 4) Disección y ascenso de vejiga a tijera 5) Pinzamiento, sección y ligadura de ligamentos vésicouterinos 6) Apertura de fondo de saco posterior. 7) Aproximación de úterosacros. Se cierra en bolsa de tabaco. 8) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos de Mackenrodt 9) Amputación cervical 10) Puntos de Sturmdorf posteriores 11) Sutura de Fothergill (unión de los ligamentos cardinales a la línea media) 12) Puntos de Sturmdorf anteriores 13) Colporrafía anterior con puntos separados de catgut simple. Se coloca taponaje vaginal (opcional). · Histerectomía vaginal: 1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical 2) Colpotomía anterior en T invertida 3) Disección de fascia de Halban 4) Disección de vejiga a tijera 5) Pinzamiento, sección y ligadura de ligamentos vésicouterinos 6) Colpotomía posterior y apertura de fondo de saco posterior 7) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos úterosacros 8) Pinzamiento, sección y ligadura de ambos ligamentos de Mackenrodt 9) Pinzamiento, sección y ligadura de ambas arterias uterinas 10) Apertura de peritoneo anterior 11) Pinzamiento, sección y ligadura de ligamentos redondos y (útero ováricos y trompas/ infundíbulo pélvico) 12) Se extrae pieza quirúrgica. Se envía a anatomía patológica 13) Peritonización en bolsa de tabaco 14) Unión de ligamentos en la línea media 15) Plicatura de fascia vesicouterina 16) Resección de exceso de mucosa vaginal (si lo hubiera) HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 13 17) Colporrafia anterior con puntos separados de catgut simple 18) Se realiza miorrafia de los elevadores del ano según técnica 19) Colporrafia posterior. Se deja sonda vesical y taponaje vaginal. · Operación de Halban 1) Antisepsia del campo operatorio. Se coloca sonda vesical. 2) Colpotomía anterior en T invertida 3) Disección de fascia de Halban 4) Disección y ascenso de vejiga a tijera 5) Plicatura de fascia de Halban 6) Resección de exceso de mucosa vaginal 7) Se constata hemostasia 8) Colporrafia con puntos separados de catgut simple. Se deja taponaje vaginal (opcional) · Puntos de Kelly: Se realizan puntos parauretrales con catgut cromado para uretro suspensión. · Tiempo posterior: 1) Antisepsia del campo operatorio 2) Colpotomía posterior en T invertida 3) Disección de espacio rectovaginal Identificación y reparo de ambos haces puborectales del elevador 4) Miorrafia de los elevadores del ano (con catgut cromado) Comprobación por tacto rectal de la indemnidad de su mucosa previo al anudado de las suturas. 5) Resección del exceso de mucosa vaginal excedente. 6) Colporrafia posterior BIBLIOGRAFÍA: · La Mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. Bland Coppeland III. 3° edición. Editorial Panamericana 2007. · Tratamiento quirúrgico del carcinoma de cuello uterino. Leoncio Arrighi. Ginecología. Panamericana. Capítulo 4: pág. 158 a 192. 1973 · Atlas de cirugía ginecológica. Hirsh, Käser, Iklé. Editorial Marban. 5° edición. 1997. · Operaciones por vía vaginal. Reffenstuhl, Platzer, Knapstein. Editorial Marban. Edición original. 1998. · Operaciones ginecológicas. Técnica quirúrgica. Borras. Editorial bibliográfica Argentina. 14 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” CONSENTIMIENTO INFORMADO Conceptualmente puede definirse como la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento médico o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libre e inteligente. Debe reunir al menos tres requisitos que son: Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario es vulnerado cuando es solicitado en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. Información: Debe ser comprensible (lenguaje claro) y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento. Comprensión: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la información Límites del consentimiento informado El paciente tiene derecho a no ser informado si así lo expresa previamente. En caso de riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internación, cuarentena u hospitalización del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. La tabla siguiente hará un breve desarrollo de las complicaciones más frecuentemente asociadas a la cirugía ginecológica, las cuáles deben ser comunicadas a toda paciente durante la planificación del acto operatorio. Cirugía de mama y axila: Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento Complicaciones generales TODAS las cirugías de mama Nodulectomía Cirugía conservadora Hemorragias Infecciones Seromas /hematoma Resección incompleta Resultado estético desfavorable BMRQ / BEQ Imposibilidad de localizar el carbón Persistencia y/o resección incompleta de lesiones mamográficas / ecográficas Tatuaje /anafilaxia al carbón Ganglio centinela (BSGC) Falso negativo Imposibilidad de localizar el GC Tatuaje/ anafilaxia al colorante Vaciamiento axilar Lesión de plexo braquial (secuelas motoras y/o sensitivas) Lesión de grandes vasos Linfedema de miembro superior Operación de Urban II Imposibilidad de lactancia posterior Complicaciones anestésicas Óbito HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 15 Cirugías con abordaje vaginal únicamente Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento Complicaciones generales Legrado uterino evacuador (LUE) Legrado uterino hemostático Legrado biopsia total y fraccionado Histeroscopía Infecciones Hemorragia Perforación uterina y/o lesión de órganos vecinos Retención de material que requiere Re LUE (sólo para LUE) Histerectomía Conización cervical Hemorragias Infecciones Perforación uterina Estenosis cervical Dificultad en embarazos siguientes Lesiones por quemadura Resección incompleta de la lesión Lesión de órganos vecinos Complicaciones anestésicas Óbito Cirugías con acceso a cavidad abdominal Procedimiento Complicaciones asociadas al procedimiento Complicaciones generales TODAS las cirugías abdominales Laparotomía exploradora Laparoscopía diagnóstica Hemorragias Infecciones Lesión de órganos vecinos Trombosis Hernias Histerectomía abdominal Histerectomía vaginal Cirugías vaginales Lesión de vejiga y/o uréter Fístula del tracto urinario y/o digestivo Prolapso de cúpula Dispareunia Linfadenectomía pelviana Citorreducción en Ca de ovario Operación de Werthein Meigs Linfedema de miembros inferiores Trombosis Lesión de grandes vasos Lesión del uréter Quistectomía Patología anexial benigna Ruptura del quiste Anexectomía Miomectomía Infertilidad Histerectomía > Riesgo de ruptura uterina Ligadura tubaria Recanalización de trompas Falla del método > Riesgo de embarazo ectópico Operación de Burch Lesión de vejiga Fístulas del tracto urinario Retención urinaria Fracaso de la cirugía Rectocele Complicaciones anestésicas Óbito 16 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” ABORTO Se denomina aborto a la interrupción y/o expulsión del producto de la concepción antes de las veinte semanas de gestación o con un peso fetal inferior a 500 gramos. Clasificación: Pueden ser espontáneos (ocasional o habitual) o provocados (terapéuticos o eugenésicos, e ilegales o criminales). Clínicamente se reconocen las siguientes variedades: · Amenaza de aborto: Metrorragia y/o dolor hipogástrico, con cuello cerrado (puede estar entreabierto en las multíparas, pero el OCI deberá estar cerrado). Se estima que el 50% de las mujeres, en el primer trimestre del embarazo, padecen algún episodio de hemorragia. · Aborto en curso o inevitable: Exacerbación del cuadro clínico previo (metrorragia variable y dolor intenso) con cuello permeable o entreabierto y/o se tacta el polo inferior del huevo. · Aborto completo: Se ha producido la expulsión completa del producto de la concepción. Clínicamente se presenta en forma similar al aborto incompleto pero ya no habrá dolor y la metrorragia podrá ser leve o moderada. Si el cuello completó su involución y no es franqueable, el diagnóstico se apoya en las imágenes ecográficas. · Aborto incompleto: Cuello permeable y subinvolución uterina. Persiste el dolor cólico pero de menor intensidad y la metrorragia es variable. · Aborto febril: Igual al anterior más temperatura ≥ 37.5º C sin foco aparente. · Aborto infectado: Igual al anterior y/o restos fétidos y/o leucocitosis ≥ a 14.000/mm3. Dolor uterino y escaso compromiso del estado general. La leucocitosis aislada, sin otro signo asociado no es criterio de aborto infectado. · Aborto habitual: Tres o más abortos espontáneos consecutivos. · Muerte embrionaria precoz (Huevo muerto y retenido / embrión muerto y retenido): Es la retención de una gestación no evolutiva dentro del útero. El diagnóstico se basa en: Clínica: Disminución o desaparición de los síntomas del embarazo (confirmar con ecografía). Ecografía: Alteraciones morfológicas del saco gestacional (saco irregular). Conviene controlar en 7/10 días Vía transvaginal: La presencia de un saco gestacional ≥ a 16 mm sin embrión, o un embrión ≥ 6mm sin actividad cardiaca constituyen signos de muerte embrionaria precoz. Vía transabdominal: La visualización de un saco ≥ 25 mm sin embrión es criterio de HMR. Dos ecografías separadas por lapso de 10 días, sin observarse placa embrionaria o actividad cardíaca embrionaria. Negativización del embriocardio previamente positivo. Ausencia de signos ecográficos de gestación con un valor de β-hCG ≥ 1.500 UI por ECO TV y ≥ 3.600 por vía transabdominal (descartar embarazo ectópico). En casos de derivación de medio privado confirmar el diagnóstico por Servicio de diagnóstico por imágenes del HIGA. Laboratorio: Negativización de la subunidad β-hCG y/o falta de ascenso exponencial. · Feto muerto y retenido: Ídem a cuadro anterior a partir de las 12 semanas. · Aborto séptico: Es aquél que se acompaña de sepsis. Sepsis: SRIS debido a una infección. Requiere la asociación de dos o más criterios de SRIS. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Dos o más de los siguientes signos: Temperatura central superior a 38º C o inferior a 36º C Frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 17 Frecuencia respiratoria > a 20 respiraciones por minuto o PaCO2 a 12.000* o a 35 años · Empleo actual de dispositivo intrauterino (DIU) · Embarazo ectópico previo · Antecedente de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) · Historia previa de infertilidad · Fertilización asistida · Tabaquismo (efecto tóxico sobre el peristaltismo tubario) · Antecedentes de cirugía tubaria · Adherencias peritubáricas por cirugía abdominal o pelviana previa (apendicitis aguda, aborto inducido, infecciones puerperales, endometriosis) · Alteraciones funcionales y/o congénitas de la trompa (síndrome de Kartagener) Etiología: Con trompas normales: Con trompas anormales: · Trasmigración de un huevo · Ovulación o transporte tubario tardío · Regurgitación de un huevo · Blastocitos con anormalidad cromosómica · Daño infeccioso · Defectos del desarrollo · Cirugía tubaria Diagnóstico: · Atraso menstrual · Anamnesis detallada de antecedentes tocoginecológicos y quirúrgicos. · Clínica: El cuadro dependerá de la edad gestacional (EG), la localización del embarazo y de la existencia o no de una complicación y se basa fundamentalmente en 3 signos clásicos: EE no complicado EE complicado * Dolor abdominal Asintomático o dolor de tipo cólico e intermitente Abdomen distendido con dolor intenso en fosa ilíaca con defensa y/o reacción peritoneal Masa anexial 20 % formación palpable duro elástica y renitente que puede ser dolorosa o no. Fondos de sacos abombados y dolorosos, dolor a la movilización del cuello y formación anexial dolorosa. Hemorragia Escasa y amarronada (en borra de café). En el 25% de los casos no está presente. * Se puede acompañar de palidez, hipotensión, taquicardia y sudoración hasta llegar a lipotimia y/o shock hipovolémico. 5% HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 21 · Laboratorio: Hematocrito y hemoglobina: Inicialmente pueden mostrar solo una ligera reducción. Leucocitos: En el 50% de los casos se mantiene dentro de los valores fisiológicos, mientras que en el 50% restante aumenta pudiendo dificultar el diagnóstico. β-hCG en orina: el EE produce concentraciones séricas más bajas de β-hCG que en el embarazo ortotópico, por lo que las determinaciones en orina resultan de baja sensibilidad (falsos negativos). β-hCG en suero: Una determinación positiva aislada indica la existencia de embarazo sin asegurar su ubicación o viabilidad. En el embarazo ortotópico temprano los títulos de β-hCG se duplican entre 1,2 y 3,5 días. Por lo tanto, en 2 titulaciones obtenidas con intervalo de 48 hs debe existir un incremento de al menos un 66%. · Ecografía: Los hallazgos comúnmente observados son Triada diagnóstica: útero vacío + masa anexial + líquido libre en fondo de saco Endometrio engrosado o pseudosaco por reacción decidual Líquido libre intraperitoneal ecogénico (hemoperitoneo) Hematosalpinx Saco gestacional extrauterino (signo del anillo) Doppler color con índice de resistencia baja. Sospechar embarazo ectópico si no se visualiza un saco gestacional intrauterino con valores de β- hCG ≥ a 1.500 UI por ECO TV y ≥ 3.600 por vía transabdominal. · Culdocentesis y/o Montegut: se considera positivo si se obtiene sangre oscura o líquido hemático que no coagula. Cada vez se indica menos y tienen altos índices de falsos positivos y negativos. · Legrado uterino evacuador: No se utiliza como método diagnóstico, puede aparecer como hallazgo histológico en un legrado con presunción diagnóstica de aborto en el cual se describe el signo de Arias Stella (20-25% de los casos). · Laparoscopía diagnóstica: Se utiliza para establecer el diagnóstico cuando los otros métodos no son concluyentes, y al mismo tiempo permite realizar el tratamiento. Está contraindicada en caso de descompensación hemodinámica. Diagnósticos diferenciales: · Procesos inflamatorios pélvicos · Quistes ováricos complicados (hemorragia, torsión, etc.) · Hidrosalpinx / Hematosalpinx · Cuerpo lúteo hemorrágico · Endometriosis · Enfermedad pelviana inflamatoria · Apendicitis aguda · Amenaza de aborto · Hemoperitoneo por otras causas (ruptura de vísceras, úlcera sangrante, etc.) Tratamiento: · Conducta expectante: No recomendable en el medio hospitalario, indicado en caso de reunir las siguientes condiciones: Posibilidad de seguimiento Diámetro sacular < a 3cm Sin hemorragia o signos de rotura tubárica β-hCG menor de 1.000 UI/ml y con curva descendente LCF negativos Progesterona menor de 10 ng/ml En este caso se realizará seguimiento regular con ecografía y β-hCG hasta su negativización 22 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” · Tratamiento conservador: Metotrexate 1 mg/kg + leucovorina 0,1 mg/kg IM dosis única. Indicaciones: Posibilidad de seguimiento Deseo gestacional posterior Asintomática, sin hemorragia o signos de rotura tubárica LCF negativos Diámetro sacular < a 3cm β-hCG atraso menstrual a 100.000 UI tienen una probabilidad >50% de vincularse a una NTG y se asocian a úteros > a 14 cm Hipertiroidismo y tormenta tiroidea <10% Por la hipergonadotrofinemia Eliminación de vesículas Signo patognomónico Embolia pulmonar trofoblástica 2% Hemorragia persistente en el puerperio Diagnóstico: · Examen ginecológico (evaluar paredes vaginales por especuloscopía) · Ecografía ginecológica (múltiples ecos internos en tormenta de nieve) · Laboratorio β-hCG · Valor máximo en gesta normal: 50.000 a 100.000 UI/ml (semana 12) · Valor mayor 200.000 UI/ml sospechar ETG · La MHP puede cursar con valores 16-20 cm) y curetaje uterino · Se recomienda goteo continuo de occitocina en acto quirúrgico y uterotónicos en el postoperatorio · Tener preparado 2 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados · Ante duda de evacuación completa: Ecografía intraoperatoria · Complicaciones perioperatorias: Hemorragia excesiva y shock hipovolémico CID Perforación uterina y hemoperitoneo Torsión y o rotura de quistes tecoluteínicos · Histerectomía es excepcional como tratamiento primario, salvo en casos de: · Hemorragia incoercible · Infección uterina grave que no responde al tratamiento médico · Mola invasora que perfora útero y/o con paridad cumplida · En mujeres Rh negativas: gammaglobulina anti D Seguimiento: · Determinación cuantitativa de β-hCG semanal hasta dos determinaciones negativas (debe negativizarse entre las 12 y 16 semanas). Luego control mensual durante 1 año. Si persiste mas allá de la 8va semana postevacuatoria se sugiere control por 2 años. · Rx de tórax a las 24 a 48 hs post evacuación y luego cada 2 meses hasta negativización de β-hCG · Proscripción de un nuevo embarazo por un plazo mínimo de un año. Se indica un método anticonceptivo (ACO u otros). Se recomienda comenzar ACO de bajas dosis de EE2 con valores de β-hCG 39 Antecedente de embarazo MH Aborto Término Tiempo desde fin del embarazo hasta inicio de la QT (meses) 12 β-hCG al inicio del tto. 100.000 > tamaño tumoral (incluyendo al tumor uterino) 3 a 5 cm > 5cm Número de metástasis 1 a 4 5 a 8 > de 8 Sitio de la metástasis Pulmón Vagina Riñón Bazo Gastrointestinal Hígado Cerebro De acuerdo a la puntuación sumada se clasifica en: · Bajo riesgo hasta 6 · Alto riesgo de 7 a 12 · Ultra alto riesgo más de 12 Clasificación de la FIGO: · Estadío I Enfermedad confinada al útero · Estadío II Enfermedad extendida a la pelvis · Estadío III Metástasis pulmonares con o sin evidencia de compromiso pelviano · Estadío IV Metástasis a distancia: riñón, hígado bazo, intestino, cerebro, etc. Tratamiento de la enfermedad maligna no metastásica · Monoquimioterapia: Metotrexato (MTX) con rescate leucovorínico Esquema de Goldstein MTX (1mg/kg/día IM, días 1, 3, 5 y 7) Leucovorina (0,1mg/kg/día IM, días 2, 4, 6 y 8) Se repite cada 14 días, solicitando al día 13: Hemograma (leucocitos ≥ 3.000, neutrófilos ≥1.500 y plaquetas ≥ 100.000) Función renal y transaminasas (normales) β-hCG cuantitativa Las series se mantienen hasta alcanzar tres dosajes con valores de β-hCG menores a 5 UI/ml (negativo). Se considera remisión cuando se obtienen tres dosajes de β-hCG negativos en tres semanas consecutivas. 26 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” Tasa de curación: cercana al 100% Efectos adversos del metotrexate: Alteraciones gastrointestinales (estomatitis, nauseas y vómitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, anorexia) pérdida de peso, neurotoxicidad, hepatotoxicidad, toxicidad hematológica (plaquetopenia, leucopenia y anemia macrocítica), neumonitis intersticial e infecciones. · Esquema alternativo o de 2° línea: Actinomicina D (1,25 mg EV cada 14 días) Se utiliza en caso que se produzca resistencia al esquema anterior o trastornos de la función hepática. Tratamiento de la enfermedad maligna metastásica: · Bajo riesgo (OMS) Monoquimioterapia con MTX y rescate leucovorínico Tasa de fracasos del 20-25% · Alto riesgo (OMS) EMA/CO: Etopósido + Metrotexato + Actinomicina / Ciclofosfamida + Oncovin® (vincristina) 2° línea: BEP (Bleomicina+ Etopósido+ Cisplatino) o VIP (Etopósido/VP 16 + Ifosfamida+ Cisplatino) Coriocarcinoma: · Es una neoplasia epitelial maligna formada a partir de las células del trofoblasto derivadas de cualquier forma de embarazo previo, aunque es más frecuente luego de un embarazo molar que luego de un embarazo normal. Es un tumor de carácter rápidamente invasor, que produce metástasis diseminada pero responde bien a la quimioterapia. Histológicamente se caracteriza por una proliferación anormal del trofoblasto, con ausencia de vellosidades coriónicas. Son tumores muy sangrantes. · El tratamiento es similar a las demás NTG. En caso de paridad cumplida se recomienda la histerectomía (acorta el tiempo de quimioterapia). · El seguimiento se realiza con dosajes de β-hCG: semanalmente hasta negativizar, bisemanal durante tres meses, luego mensual hasta cumplir el año, y se continúa en forma trimestral hasta los tres años. · Se recomienda la proscripción de un nuevo embarazo por tres años. Tumor del sitio placentario: · Tejido trofoblástico proliferativo que invade profundamente al miometrio y está formado por un trofoblasto intermedio. · A diferencia del sincitiotrofoblasto, que produce β-hCG, el trofoblasto intermedio produce lactógeno placentario humano (hLP). · Se diferencia del Coriocarcinoma por la ausencia de elementos citotrofoblásticos y por el bajo nivel de producción β-hCG (IHQ). · El tratamiento indicado es la histerectomía. Generalmente no son sensibles a la quimioterapia, aunque algunos sugieren buenos resultados con EMA/CO. BIBLIOGRAFÍA: · Guías clínicas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del Cáncer Genital Femenino. Asociación Argentina de Ginecología Oncológica (AAGO). Ed. Ascune 2007. · Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Carrera Macia, Mallafre Dols, Serra Zantop. 2006 · Enfermedad trofoblástica Gestacional. Cancer Ginecológico. Pautas para su diagnóstico, estadificación y tratamiento. Instituto Angel H. Roffo. · Patología estructural y funcional. Cotran, Kumar, Robbins. 5° edición. 1995. · Ginecología de Gori. J.Gori, A. Lorusso y colaboradores. 2005 · Ngan H. The practica bilitof FIGO 2000 staging for gestational trophoblastic neoplasia. IntJGynecolCancer2004 ;14:202-5. · Abordaje terapéutico de la enfermedad trofoblástica gestacional, Cátedra de clínica Ginecológica. UNNE. Facultad de Medicina. Servicio de Ginecología, Hospital Vidal. Corrientes. Argentina 2005. HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 27 HIPEREMESIS GRAVÍDICA Emesis: Nauseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que son molestos para la gestante, pero que no impiden su correcta alimentación. Se presenta en el 40-65% de los embarazos. Hiperemesis: Vómitos incoercibles que impiden la correcta alimentación, afectando progresivamente el estado general de la paciente y no se reconoce otro origen orgánico que el propio embarazo. Complican el 2- 5% de los embarazos. Criterios diagnósticos: Vómitos incoercibles que se presentan dentro de las primeras 16 semanas del embarazo (aunque puede presentarse hasta las 20 semanas) asociado a: · Alteración hidroelectrolítica · Pérdida de peso ≥ 5% del peso inicial · Cetosis (aliento cetónico) · Trastorno neurológico · Alteración de la función renal o hepática Epidemiologia: Mayor incidencia en: · Mujeres jóvenes · Sobrepeso o desnutrición · Antecedente de intolerancia a los ACO · Primiparidad · Embarazo gemelar – Enfermedad Trofoblástica gestacional · Hipertiroidismo transitorio del embarazo · No fumadoras · Bajo nivel socio económico Clínica: · Vómitos · Epigastralgia · Sialorrea · Pérdida de peso ≥ 5% del peso inicial · Signos de hipovolemia y deshidratación (taquipnea, taquicardia, sequedad de mucosas, hipotensión sistólica y diastólica, oliguria, signo del pliegue positivo) · Afectación del estado general en casos graves (ictericia, neuralgias, neuritis periférica, encefalopatía, insuficiencia hepatorrenal) · Trastornos visuales: diplopía y hemorragia retiniana Estudios complementarios · Laboratorio: Hematocrito (hemoconcentración) Urea / Creatinina (aumentadas) Na+, K+, Cl- (disminuidos) Bicarbonato (alcalosis Metabólica) Orina completa, densidad urinaria, Cetonuria (++) y Clearence de creatinina con cuantificación de diuresis (opcional). Casos graves: GOT, GPT y BT aumentadas, C. Cetónicos, Ac. Úrico (aumentados) · Ecografía (descartar embarazo gemelar y ETG) · Fondo de ojo (hemorragia retiniana): solicitar ante sintomatología visual · ECG (si hay hipopotasemia grave) 28 NORMAS DE GINECOLOGIA HIGA “Dr. Oscar Alende” Diagnostico diferencial: · Causas Digestivas: apendicitis, gastroenteritis, hernia hiatal, enfermedad ulcerosa, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, etc. · Causas metabólicas: cetoacidosis diabética, gastroparesia diabética, tirotoxicosis, porfirias. · Causas Neurológicas: meningitis, hipertensión endocraneana. · Trastornos alimentarios: Anorexia nerviosa, bulimia-anorexia. · Renales: cistitis, pielonefritis, urolitiasis, uremia. · Tumoral: Ca del tubo digestivo, ETG, tumores neurológicos y lesiones vestibulares. Tratamiento: Los objetivos del manejo de la paciente con HG son reducir las náuseas y vómitos, evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y mejorar la nutrición. El tratamiento específico debe ser individualizado. · Emesis gravídica: Tratamiento sintomático, generalmente ambulatorio. Tranquilizar a la paciente Explicarle que su trastorno se autolimitará entre las 14 a 18 semanas de embarazo Régimen dietético (fraccionado y según tolerancia): Porciones pequeñas y frecuentes (al menos seis) Evitar alimentos muy fríos o muy calientes Evitar alimentos grasos, frituras, condimentos y dulces De preferencia alimentos hipercalóricos y salados Antieméticos por vía oral: Metoclopramida (Reliveran®): comprimidos VO y SL (10 mg), gotas (20-40 gotas), inyectable (10mg) cada 8 horas. Doxilamina+ Piridoxina (Epidac®): capsulas x 24 (una capsula a la mañana y dos a la noche). Costo elevado pero muy efectivo. Ranitidina (clase B) 150 mg cada 12 hs u omeprazol (clase C) 20 mg por día VO. · Hiperemesis gravídica: Toda paciente con pérdida de peso, deshidratación y trastornos metabólicos debe ser hospitalizada. Medidas generales: Control de signos vitales Reposo relativo Restricción de visitas Control de peso diario Medidas especificas: Ayuno por 48 hs. Aislamiento en habitación individual (si existe disponibilidad) Plan de hidratación parenteral (PHP) a 42 gotas alternando coloides con solución dextrosada. En forma práctica se recomienda alternar solución fisiológica, dextrosa y luego solución de Ringer. Agregar una ampolla de KCl (15meq) por “baxter” si hubiera hipopotasemia; o “baxter” por medio en caso de normopotasemia (requerimientos basales 60 mEq/día) Complejo vitamínico B ( Becozym®) una ampolla “baxter” por medio Antieméticos (ídem emesis gravídica). Ranitidina una ampolla (50 mg) cada 8 hs EV Ante el fracaso de la terapéutica mencionada: Clorpromazina (Ampliactil®) 25-75 mg c/24 hs EV Difenhidramina (Benadryl®) 25-50 mg c/ 6 o 12 hs Si hay agitación psicomotriz o ansiedad excesiva: sedación (diazepam 10 mg/día) HIGA “Dr. Oscar Alende” NORMAS DE GINECOLOGÍA 29 · Hiperemesis gravídica severa: (Signos de deshidratación severa, ansiedad, ictericia, cetoacidosis, pérdida de peso mayor al 10%, oliguria y shock) Vía central y PVC Sonda Foley Nutrición parenteral / Alimentación enteral si el caso amerita Manejo multidisciplinario. Internación en UTI Evaluar uso de corticoides Seguimiento durante la internación: CSV Control de ingresos y egresos Estado de hidratación Estado neurológico Control del peso diario Control de laboratorio Apoyo psicológico continuo Tras 24 horas sin vómitos se prueba tolerancia oral con dieta líquida, y si es bien tole

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